高旭光-脑卒中防治.ppt

加强脑卒中的防治工作 北京大学人民医院神经内科 高旭光 卒中是可预防的疾病，只要采取恰当的防治措 施，卒中患者可以恢复，可有良好的生活质量，卒 中是可以战胜的！ 缺血性卒中的诊断 大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其他病因 病因不明 病因 低灌注/ 栓子清除下降 载体动脉 堵塞穿支 动脉-动脉 栓塞 混合型 发病机制 危险因素 血栓形成 非常明确的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 无症状性颈动脉疾病 心房纤颤 镰状细胞贫血 可能的危险因素 肥胖 寡动 空腹血糖异常 不良饮食营养 酗酒 高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用 高凝状态 激素替代治疗口服避孕药 炎症过程 呼吸睡眠暂停 脑血管病的首位危险因素即是高血压。 其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖 、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身 体活动、遗传和心理因素等。 脑血管病的预防(一级预防） 脑血管病的危险因素早发现、早治疗 变更生活方式 降低体重 戒酒或限制摄入（喝大酒者） 规律的有氧运动 戒烟 富含水果、蔬菜和低脂的饮食 控制高血压 许多RCTs研究均表明： 高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者 ，控制血压可使卒中的相对风险减少 35% 45 ). 我国高血压患者的特点 发病率南低北高 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同性半胱氨酸血症 （H型高血压） 一级预防 基石地位 ESO ，2008 高血压患者，降血压治疗目标值是 120/80mmHg 高血压前期（120139/8090mmHg）者，如 伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能 衰竭，应给以抗高血压药（I，A） 二级预防 ESO ，2008 急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I ，A） 强调个体化，未推荐明确的达标值 对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者 ，不建议强化降压 我国，2010 参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况 降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下 理想应达到130/80 mmHg或以下（II，B） 降血压药物的选择 推荐利尿药，利尿药+ACEI 个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾 功损害、心脏病、糖尿病等） 改变不利生活方式 2型糖尿病与脑卒中 2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡） ，2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经 常发生 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素 卒中预防的关注点 平稳降血压，提倡长效降压药 血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险 因素 心源性卒中诊断并不容易 注意抗血栓药物的变异性 脑卒中的二级预防 CHADS2危险分层 下列情况，每个1分 心衰、高血压、75岁以上、糖尿病 既往有卒中或TIA史，加2分 低危：01分 中危：23分 例如：既往有卒中的76岁高血压患者（4分 ） 高危：46分 Go AS. JAMA 2001;285:2370 缺血性卒中伴有房颤患者 华法林抗凝（INR2.03.0） 不能用华法林者，ASA单药治疗 不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗 LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗 抗血小板治疗 (单一抗血小板药物 双重抗血小板药物) 预预防卒中的抗血小板治疗疗: 有效性比较较* 药药物 剂剂量 与安慰剂比较相对风险减少 (%) 阿司匹林 75 1,300 mg /d 25 氯氯吡格雷 75 mg /d 30 潘生丁加上 200 mg 2次/d 35 40 阿司匹林缓释缓释 片 抗血小板治疗的分层治疗 根据危险因素分层（Essen 评分） 根据发病机制和药物作用靶点 根据药物基因学 个体化治疗 抗血小板药物仍存在明显的缺陷 出血风险增加 ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血 风险，二者联用时其风险进一步增加 Angiolillo DJ. American Journal of Cardiology 2009; 103(Suppl): 27A-34A 抗血小板药物力度越大，出血风险越高 所有出血 ASA（325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%）， aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%） 单药治疗引起大出血 ASA （1%），氯吡格雷（0.85% ），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗 凝药（2.5%） Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 西洛他唑预唑预 防卒中研究2（CSPS2 ）设计设计 多中心, 双盲, 随机, 前瞻性对对比研究 278个研究机构， 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月 西洛他唑唑100mg ，日2次. 阿司匹林 81mg /d (双盲双模拟拟) 治疗时间疗时间: 最少1 年， 最多5 年 (卒中)主要终终点事件发发生情况 治疗组疗组患者数量发发生例数整个观观察事件 发发生率/每年.人HR Log-rank test p- value Estimate (95% CI) Estimate (95% CI) 西洛他唑组唑组1337822965.9 0.0276 (0.02230.0343) 0.743 (0.5640.981) 0.0357* 阿司匹林组6 0.0371 (0.03100.0445) Criteria of non-inferiority: Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33 These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention. 在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减 少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过 速明显增多 抗血小板药物仍存在明显的缺陷 治疗失败 或 “药物抵抗” 足量的抗血小板药物，仍有10% 20%的患者血栓事件复发 要注意抗血小板药物的变异 阿司匹林抵抗 氯吡咯雷抵抗 CYP2C19的基因突变（2、3等位基因纯 合子），不良代谢导致疗效降低 Holmes Jr, et al.JACC20; 2010:56(4):321-341 动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程 抗血小板药物仅是针对其中的某个环节 药物经消化道吸收程度 个体差异、药物之间 相互作用（如ASA与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂） 、肝脏细胞色素P450酶（CYP酶）基因多态性 均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能 原因 寻求新的抗血小板药物 ADP-P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起效 更迅速 替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小 板功能能较快的恢复正常 坎格雷洛（cangrelor） 一种经静脉给药的速 效、短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂 寻求新的抗血小板药物 凝血酶受体拮抗剂 通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体（ PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用 SCH530348（Vorapaxar） E-5555 Dominick JA, et al. European Heart Journal 2010;31:1728 Martorell L, et al. Thrombosis 99:305-315 寻求新的抗血小板药物 三氟柳（Triflusal） 一种水杨酸结构类似物 ，COX-1抑制剂 对COX-2无明显影响，对缺血性卒中和心梗 的抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症 更少 目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价 寻求新的抗血小板药物 沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate） 选择性5 -HT2A受体拮抗剂 日本S-ACCESS研究 1510例新发缺血性卒中 患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差 沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少 尚未在其他种族的卒中人群中进行研究 抗栓治疗的选择 根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用 最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外 ) 服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷 氯吡格雷ASA：急性冠脉综合征和放支架者 华发令：仅限于心源性性卒中 或不能耐受抗血小板治疗者 症状性颈动脉狭窄-CAS和CEA 安全性是否相当 比较早期结果 治疗后30d并发症发生率 比较所有的亚组是否一样 增加样本例数，所有的试验pool data 长期效果是否相当 比较卒中的长期发病率 比较血管的长期开通情况 一些研究的结论 CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率， 尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率 较少 对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似 乎一样 CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做 CEA者，可以选择CAS 长期效果等，有待于一些正在进行中的试验 的完成 无症状性颈动脉狭窄（ aCAS） aCAS常见 50%狭窄：2%8%；80%：1%2% 男性更为常见 随年龄增长，其患病率增加 60岁：8%10% 共病的患病率增加 冠心病：20%40% 周围动脉病：15%25% de Weerd M, et al. Stroke 2009;40:1105-1113 Jacobowitz GR, et al. J Vasc Surg 2003;38:705 无症状性颈动脉狭窄外科试验（ ACST） 75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险 下降（46%） 卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中 不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的 Halliday A et al. Lancet 2010; 376:1074-1084 aCAS内科治疗的改善 OXVASC Ontario cohort study 468例aCAS60% 与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少 其中微栓塞 12.6%-3.7%（p0.001） 卒中（2年） 8.8%-1.0%（p0.001） 血管事件（卒中等）17.6%-5.5 %（、） Marquardt L, et al. Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al. Arch Neurol 2010;67:180-186 21世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚 通过随机试验，评价支架治疗效果 2-arm 试验是有用的（ACST-2） 3-arm 试验是必要的 （SPACE-2） 对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干 预是至关重要的 卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值 危险险 分层层 临临床描述 启动动他汀 的LDL-C 他汀治疗疗 方案 LDL-C 目标值标值 极高 危(I) 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动动脉-动动脉栓塞证证据 有脑动脑动 脉粥样样硬化易损损斑 块证块证 据 不考虑虑 强化降脂40% 极高 危(II) 缺血性卒中或TIA，伴以下任 一危险险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综谢综 合征 持续续吸烟 动动脉硬化 有颈颈内外动动脉粥样样硬化斑块证块证 据 2.1mmol/L （80mg/dl） 高危 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L （100mg/dl） 标标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl ）或 LDL-C降低 幅度30-40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2008;47:873-875. 研究设计 入选患者 单中心、观察性研究 旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响 631名卒中后存活 者 所有患者出院时 均处方他汀 随访12个月 评估 出院后他汀服用情况 主要终点：出院后12个 月内的全因死亡 Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38：2652 研究启示 持续使用他汀10年降低卒中再发风 险，并提高生存率 提示卒中患者应长期他汀治疗 低HDL-C 烟酸 吉非贝齐（洁脂， gemfibrozil） 他汀的多效功能 改善内皮功能 降低炎症反应 稳定动脉粥样硬化斑块 脑梗塞急性期（神经保护、血管保护） 急性期后（神经修复） 新突触形成、血管发生、 内源性细胞增生 Rodriguez-Yanez M. International J of Stroke 2008;