硬脊膜动静脉瘘系列研究.ppt

硬脊膜动静脉瘘的系列研究 （Spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF) 博士后研究生：王东海 山东大学齐鲁医院神经外科 合作导师：刘树伟教授 山东大学医学院 u汇报内容 前言 硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 SDAVF的影像学研究 硬脊膜动静脉瘘误诊分析 神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉 瘘 u前言 硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistulas, SDAVF）是指供应硬脊膜或者神经根的动脉，在穿过椎间 孔的硬脊膜时，与脊髓的引流静脉在硬脊膜上沟通，形成 瘘口，在脊髓动静脉畸形中属于常见的一类疾病，有报道 SDAVF占脊髓动静脉畸形的70%。 该病无特异性的临床表现，起病隐匿，晚期多造成不可逆 性的脊髓损害，致残致畸率较高，因此做到早期诊断，早 期行手术或者栓塞治疗，从而阻止脊髓进行性的损害，改 善预后显得尤为重要。 作为一种良性疾病，正是由于此类疾病无特异性的临床表 现也给诊断造成困扰，由于早期不能明确诊断造成的误诊 ，也是延长此类疾病病程的重要原因之一。 所以，针对SDAVF进行流行病学分析，同时对其影像学特 点、误诊原因进行研究，探讨SDAVF的微创治疗方法，有 重要的现实意义。 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 研究对象：病例来源于中国神经外科联盟(China Neurosurgery Union,CNU)会员单位宣武医院神经 介入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年12月 至2010年10月住院治疗的331例SDAVF患者的病历 资料。 研究方法：整理分析331例SDAVF患者的病历资料 ，按照性别、年龄、确诊时长、发病侧别及节段、 治疗方式、住院时间、治疗效果分别统计归类，建 立数据库。采用SPSS 17.0进行统计分析。 结果：性别、年龄 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 SDAVF确诊时长分析 331例SDAVF的瘘口侧别分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 331例SDAVF瘘口所在脊髓节段分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 311例SDAVF治疗方式 分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 331例SDAVF住院天数分 析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 治疗前、后改良Aminoff-Logue评分分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 治疗前后改良Aminoff-Logue评分差值分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 结论： 本病多发于中老年男性，女性发病率较低； 随着对此病认识的提高以及影像学技术的发展，本 病的目前的平均确诊时间为15.3个月； SDAVF左右两侧发病无差异，下胸腰段为本病高发 节段； 手术治疗效果明确，为本病首选地治疗方式； 术后随访：95.5%的患者治疗有效，脊髓功能有所 提高或保持不变。 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 研究对象：对中国神经外科联盟(China Neurosugery Union,CNU)会员单位宣武医院神经介 入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年-2010 年10月间收治SDAVF病例。 研究方法：对331例进行不同影像学检查方法（CT 、MR、DSA）及结果进行分析，分析SDAVF的影 像学特点，确定SDAVF的合理有效筛查诊断方法。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 CT诊断： 以SAH急性起病的环枕区SDAVF，CT见颅后窝蛛网膜下腔及四脑室高密度出血。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MR检查： T2WI矢状位313例见脊髓背侧为主要分布区的条带状高信号影，约占 94.56%，脊髓节段性水肿的长度平均7.22.3个，其中152例见脊髓水肿 变性范围超过5个节段，约占45.92%，15例见局限性脊髓变性坏死灶， 约占4.53%； 85%的胸腰段病例可见圆锥区局限性水肿增粗改变；285例见脊髓周围 血管异常低信号流空影，约占86.10%，其中280例为脊髓后方为主的血 管流空影，占97.89%； 120例行强化扫描矢状位见脊髓后方串珠状的高信号迂曲血管影，其中 冠状位80例均清晰显示迂曲血管团位于脊髓后方； 环枕部SDAVF病例不出现血管流空影，但强化MR可见迂曲强化扩张静 脉。采用MR平扫进行复查，患者脊髓后方血管流空影消失。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MR检查： L-T7SDAVF T2像见胸段及圆锥 部约6.5个节段的高信号改变 R-IIA供血的SDAVF T2像 脊髓后方多节段高密度影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MR检查： R-L2SDAVF T2见圆锥部 后方局灶性脊髓变性灶 R-T8SDAVFT2见圆锥脊髓 明显增粗改变 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MR检查： R-L2SDAVFT2见脊髓后方 迂曲血管流空影 R-T11SDAVF强化MR见脊髓后 串珠状血管影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MR检查： L-T7SDAVF冠状位强化MR 见脊髓后方畸形血管团 寰枕区SDAVF强化MR见右侧 硬膜静脉瘤样扩张血管影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MDCTA检查：18例行MDCTA检查（外院检查7 例），操作中采用智能扫描触发技术检测主动脉弓 的CT值，到达预期CT值后智能触发扫描程序启动 。全部患者均见责任血管、瘘口、引流静脉显影， 3-D骨窗位确定根据椎体节段准确定位瘘口位置 。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MDCTA检查： R-L2SDAVFMDCTA成像MPR 序列见椎管后方异常血管显影 R-L2SDAVMDCTACPR成像 序列见椎管内迂曲血管显影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MDCTA检查： R-L2SDAVFMDCTAVR成像 序列见瘘口及异常引流静脉 R-L2SDAVFMDCTAVR成像 局部放大成像清晰显示瘘口 脊髓血管造影检查： 全脊髓血管造影检查血管包括双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干、肋间动脉、腰动 脉、骶正中动脉及双侧髂内动脉在内的30余条血管； 颅颈交界区SDAVF造影时仅行双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干和上胸段肋间动 脉造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋间动脉及腰动脉造影，部分病例加做 骶部血管造影； MDCTA指导下的脊髓血管造影仅对病变节段临近的三组血管进行检查。 全脊髓血管造影时间约11020分钟，胸腰段SDAVF病例造影时间为8515分钟 ， MDCTA指导下的SDAVF脊髓血管造影检查时间为4010分钟。本组病例单瘘 口病变329例，占99.1 %，多瘘口3例，仅占0.9%； 根据椎体节段分类，环枕区6例,颈段6例，胸段236例，腰段57例，骶部供血26 例； 静脉引流方式向瘘口上方或下方单侧引流255例，占67.96% %，向瘘口上下方 双向引流 76例，占22.96 %，同时伴有脊髓前方引流55例，占16.61 %； 本组病例术后复查215例，介入治疗30例中19例病人复发改行手术治疗，手术后 病例均未见复发。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 脊髓血管造影检查： u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 L-T7SDAVF：病人进行了自肋颈干（a）、甲状茎干（b）、 上胸段至腰段的造影（b-g），其中中胸段造影发现L-T7的SDAVF， 同时为避免遗漏多瘘口病变还进行了髂内动脉的造影。 脊髓血管造影检查： u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 SDAVF病例三种引流模式：向上方单向引流（a）， 向上下方向双向引流（b），脊髓前后方引流（c）。 脊髓血管造影检查： u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 SDAVF术后复查：R-L2SDAVF手术前后复查，见造影 瘘口及远端静脉不再显影（a1，a2）；R-T7SDAVF 手术前后复查造影，见瘘口及远端静脉不再显影（b1，b2）。 结论： 普通CT扫描对于高颈段以及后颅窝蛛网膜下腔出血发病的 环枕区SDAVF诊断有指导意义； 对于胸腰段SDAVF的筛查，MRT2WI图像发现的脊髓水肿及 血管流空有重要指导意义； 强化MR冠状位脊髓背侧图像能够较好反映SDAVF的形态及 分布，对于SDAVF的诊断较其他序列及断层扫描图像更有 意义； MDCTA能够对胸腰段SDAVF做出定位诊断，MDCTA指导 下的脊髓血管造影术更加快捷、安全，尤其适合于MR高度 疑似病人的造影前筛查。 脊髓血管造影术为诊断SDAVF的金标准。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 对象：将经治的331例SDAVF的患者分成两 组，A组为存在误诊的病例组（63例），B组 为不存在误诊的病例组（258例）。 方法：将两组的平均确诊时间做统计学分析 ，同时单独对A组病例进行分析，明确误诊病 例的组成及各种误诊病种比例，了解造成误 诊的主要病种。 u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 误诊组与非误诊组比较 ： u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 SDAVF误诊病例病种分析 u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 结论： SDAVF容易造成误诊与此类疾病本身的特点有关。 相关科室对其了解不够为人为因素。 误诊延长了SDAVF的确诊时间，导致脊髓进一步变性坏死 ，严重影响着预后。 对于年龄在60岁左右的老年男性出现进行性加重脊髓损伤症 状时应考虑到SDAVF的可能性。 误诊的中涉及的相关专业有神经内科、骨科、泌尿外科。 增加对SDAVF的认识，增加这科室间的合作，是减少误诊 的有效措施 。 u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 资料与方法 病例资料：6例SDAVF均为初次发病，其中男5例（83.3%） ，女1例（16.7%），男女比例5:1；4867岁，平均58.3岁 ；病史6个月36个月，平均16.5个月，术前均行脊髓DSA检 查确诊。 治疗方法：术前常规行X线骨窗平片标记定位(图2 C)，并于 瘘口所在节段棘突注射美蓝0.1ml，指导相应节段的半椎板 切除。患者采取侧卧位，后正中切口，分离病变侧椎旁肌， 显露并用磨钻磨除同侧半椎板，暴露病变侧硬脊膜。内镜下 术野止血后，旁正中切口打开硬脊膜，可见脊髓表面粗大迂 曲的引流静脉，沿引流静脉向硬脊膜方 向游离，至脊神经根 穿硬膜处探查发现瘘口。靠近瘘口处电凝切断引流静脉，可 见引流静脉塌陷，管壁由鲜红变为暗红。电灼硬脊膜瘘口， 防止重新建立侧支循环。术后第2天口服华法林抗凝3个月， 使凝血酶原活动度下降至正常的20%-50%。 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 结果： 本组病例出院前行DSA检查，均未见瘘口及引流静脉显影。 术后至出院，5例下肢运动及感觉有明显改善，1例无明显变 化。1例术后括约肌功能较术前有改善，3例基本无变化。随 访335个月，平均13.8个月。 根据改良的Aminoff-Logue评分，对术前、出院以及随访时 分别评分，2例痊愈，改良Aminoff-Logue评分为0分；3例好 转，随访与出院时症状无变化，但较术前有明显改善，改良 Aminoff-Logue评分提高12分；1例无变化，术前、出院及 随访时改良Aminoff-Logue评分均为3分。 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 术前、出院、随访评分 病例术前评分出院评分随访评分 1433 2644 3540 4100 5333 6422 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 内镜下手术过程 A：动脉化的引流静脉； B：电灼切断引流静脉近端； C：切断后塌陷的引流静脉 SDAVF的术前及术后影像 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 结论 神经内镜辅助手术治疗SDAVF作为一种新的手术治 疗方式，在疗效确定的前提下，减少手术创伤，降 低医疗费用，缩短住院时间，符合神经外科“微侵袭 ”发展的趋势。 随着神经内镜技术在各级医院中的逐步开展，内镜 辅助手术治疗将以其独特的优势在SDAVF的治疗中 发挥重要的作用。 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 SDAVF多发于中老年男性胸腰段，左右两侧发病无统计学 差异，手术治疗效果肯定，大部分患者经治疗后脊髓功能提 高或保持不变。 MR是筛查SDAVF的有效手段，对于MR疑似患者，MDCTA 能够发现椎管内异常引流静脉及瘘口位置，无创、简便，适 于各级医院筛查病人，能够为DSA检查提供针对性指导，减 少操作者及病人的放射性暴露时间，减少造影剂的用量。 DSA检查为SDAVF的确诊手段，为诊断本病的金标准。 椎间盘突出和脊髓炎为本病最主要的误诊诊断。误诊延长了 SDAVF患者从症状出现到确诊的时间，使脊髓水肿变性直 至坏死，出现严重的感觉、运动及大小便障碍，治疗预后差 。加强各科室间的合作，争取早诊断、早治疗是减少病残、 改善预后的主要方法。 作为一种新的治疗方法，神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静 脉瘘微创、安全、有效。 u结 论 致谢 值此论文完成之际，首先向尊敬的导师刘树伟教授、李新钢教授和鲍修风教授表 示衷心的感谢！ 特别感谢李刚教授、徐淑军教授和江玉泉教授多年来的帮助和指导，在此谨致谢 意。 感谢凌风教授的介入团队给予我的专业性指导，特别感谢张鸿祺教授、张鹏教授 在课题实施过程中给予的无私帮助与支持。 神经介入中心李彩霞教授及介入科同仁在课题完成过程中给予了大力帮助和支持 ，提供了