车险人身损害赔偿理算标准.ppt

车险人身损害赔偿理算标准,内容提要 一、人伤赔偿的主要法律依据 二、人伤损害赔偿的项目 三、具体赔偿项目理算标准,适用法律,民法通则 保险法、道交法 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 机动车交通事故责任强制保险条款 机动车商业保险条款,机动车交通事故责任强制保险条款,第八条 在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿： （一）死亡伤残赔偿限额为110000元 （二）医疗费用赔偿限额为10000元 （三）财产损失赔偿限额为2000元 （四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。,机动车交通事故责任强制保险条款,死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。 医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。,机动车商业保险条款,第十七条 保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 第五条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿： 其中第八项：保险事故引起的任何有关精神损害赔偿；,二、人伤损害赔偿的项目,2004年5月1日起新的道交法法律法规和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称解释）正式实施，为了在保险理赔中正确适用以上法律法规，现结合我司商业车险条款、交强险条款的规定对人身损害有关赔偿项目理赔标准归纳如下： 损害赔偿项目具体包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡补偿费、交通费、住宿费和误工损失等。,人伤损害赔偿的项目,（一）受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费。 （二）受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及护理费、后续治疗费。 （三）受害人死亡的，除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 （四）除特别约定外，精神损害赔偿不属于商业保险合同的保险责任赔偿范围。,三、具体赔偿项目赔偿原则及标准,（一）医疗费的计算原则 （二）误工费的计算原则 （三）护理费的计算原则 （四）交通费的计算标准 （五）住院伙食补助费计算标准 （六）营养费计算标准 （七）残疾赔偿金的计算标准 （八）残疾辅助器具费的计算标准 （九）丧葬费的计算标准 （十）被扶养人生活费的计算标准 （十一）死亡赔偿金的计算标准 （十二）住宿费的计算标准,（一）医疗费的计算原则,1、对于赔偿事故受害人在遭受交通事故后实际已支出的医疗费，应当按照医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证并结合病历和诊断证明确定医疗费的数额，计算到伤者出院日。（有诉讼的情况，计算到一审法庭辩论终结前）。在理算时按医疗核损岗人员核定金额计算。 2、医疗费的项目大致包括:挂号费、检验费、手术费、治疗费、住院费和药费、门诊医疗费等，以上费用凭医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证并结合病历和诊断证明确定；但医疗费收据中类杂有伙食费、餐具费、超标床位费、陪人费、其他物品费以及有证据证明受害人购买与伤情治疗和身体康复无关的药品或其他物品所支出的费用应予以剔除。（医疗核损岗应参照事故发生地的城镇职工社会医疗保险药品目录、城镇职工社会医疗保险政策法规规定的范围和标准予以审定，超标准部分由被保险人自付。） 3、后续治疗费，是指“对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。”需凭医疗鉴定机构意见并经医疗核损岗核定。 凡擅自转院所发生的医疗费用及购药费用，经医疗核损人员核定无正当理由的不予计赔。,医疗费的计算原则,4、其他核赔原则： （1）当事人选定的医院应当是依法成立的、具有相应的治疗能力的医院、卫生院、急救站等医疗机构。门诊、住院应到县级以上公立医院，特殊情况伤员需急救治疗的可以在就近的医疗机构。 （2）治疗费。即受害人接受治疗所需的各种费用，如换药、注射、理疗、手术等费用；但不包括心理治疗费。以就诊治疗单位的诊断证明和治疗单据为凭进行赔偿。 （3）受害人定残后，请求今后治疗费的，不予支持。受害人虽未定残但以出院后尚须继续治疗为由仅凭医院证明主张赔偿今后治疗费，依据该证明不足以确定今后治疗费用的，保险公司不予赔偿。 （4）保险公司对各类赔案采取一次性结案。因此，特别要注意的是，如果被保险人与事故受害人就器官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费进行一次性赔偿时，必须事先征得保险公司的同意和认可，否则，保险公司有权根据车险条款的规定，重新核定或拒赔。,（二）误工费的计算原则,1、误工费计算标准 误工费其收入状况误工时间 2、误工时间的确定 应当根据事故受害人自接受治疗到康复所需时间确定，其标准以相应医疗机构出具的证明为依据。 （1）事故受害人伤情显著轻微不影响正常工作的，一般不计赔误工费。 （2）事故受害人伤情轻微无须住院治疗的，误工时间自因伤情停止工作之日起至实际痊愈之日计算；受害人出院时伤情仍末痊愈的，误工时间自因伤情停止工作之日起至伤情实际痊愈之日计算。以医疗机构出具的证明为依据，但误工时间超过一个月的必须提供单位误工证明（工资表复印件）。 （3）事故受害人受伤致残的，误工时间一般自因伤情停止工作之日起至定残之日止计算。 （4）事故受害人经医疗无效死亡的，误工时间自因伤停止工作之日起至死亡之日止计算。,误工费的计算原则,3、事故受害人收入状况的确定 根据事故受害人有无固定收入的不同情况计算，有固定收入的按其实际减少的收入计算；没有固定收入的，以其最近三年的平均收入确定；以上必须提供纳税凭据或单位工资凭证电脑单。 事故受害人无法证明其最近三年的平均收入状况的，参照受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入标准或者相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，以低者为准；如果事故受害人为农村人口的，按农村居民人均纯收入计算。,（三）护理费的计算原则,护理费是指伤者、残者或死者生前抢救治疗期间因伤势严重，生活无法自理，经医院证明，所需专门护理人员的费用。 1、护理费的给付标准。 护理费数额是按照护理人员的花费确定的，具体包括护理人员的收入状况、护理人数、护理期限。 护理费护理人员的收入状况护理期限护理人数 （1）护理人员收入状况的具体计算标准 护理人员有收入的，参照误工费的标准计算护理费。 护理人员没有收入或雇用护工的，参照当地护工工资标准计算误工费。 事故受害人出院后其近亲属作为护理人员的，护理费高于城镇居民人均可支配收入标准的，按城镇居民人均可支配收入标准计赔。 事故受害人因残疾不能恢复生活自理能力，请求赔偿今后护理费的，必须经保险公司法律事务岗核定而且护理费不得高于城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准计赔。,护理费的计算原则,（2）护理人数的计算标准 护理人员原则上为每天一人，特殊情况的，可参照医疗机构或鉴定机构意见，确定的护理人数可在两人或两人以上。原则上每天最多不超过三人，一般重伤者三人护理，不超过二十天；伤势特别严重以至五级以上残废者适当延长，但必须由保险公司医疗核损人员按医院证明核定。 （3）护理期限的计算标准 护理期限应从受害人受到损害至恢复生活自理能力时止。参照医疗机构（目前为主治医生）或鉴定机构意见确定。 受害人因残疾不能恢复生活自理能力，请求赔偿今后护理费的，由医疗核损人员根据据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 已判付安装功能性假肢费用的，不考虑今后护理费。,（四）交通费的计算标准,交通费是事故中伤、残者及其必要的陪护人员因就医、配制残疾用具、护理伤者、处理丧葬事宜、参加事故处理等乘坐车船、飞机等实际发生的费用。 1、计费标准： （1）按事故发生地国家工作人员出差的最低交通费标准计算车、船票价。乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下，可以乘坐救护车、出租汽车；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，一般情况下，不准许乘坐飞机，紧急情况除外，也应由受害人说明乘坐的合理性。 （2）交通费赔偿以事故受害人提供的正式票据为赔付凭证，没有正式票据的一律不赔。正式票据应当与就医地点、时间、人数、次数相吻合，客户要求索赔时必须列明。,交通费的计算标准,适用本条时，必须审查正式票据与就医地点、时间、人数、次数是否相吻合，不吻合的从赔偿数额中扣除，应当严格执行高院解释规定的条件。参加处理交通事故必须以接到公安交通管理部门的通知为准。对于当事人及其亲属无公安交通管理部门通知，往返造成的不合理的交通、住宿费用，不列入赔偿范围。 （3）当事人为华侨、外国人、无国籍人的，其直系亲属从境外来华参加处理交通事故所需交通费按照实际必需的费用计算，凭据支付但必须严格审核。,交通费的计算标准,计算方法 参加事故处理和丧葬事宜的人数不得超过三人； 护送伤者乘坐软卧、飞机的，连同伤者不超过二人（按单程计）； 凭长途车船票（只能按交通事故发生地与其最近的亲属住所地）加一倍回程；市内公共汽车票（含的士票）每天三人不得超过50元，计算时间原则上不超过10天。,（五）住院伙食补助费计算标准,住院伙食补助费只给予住院伤者，只在门诊医疗未住院的不予补助，补助标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。,（六）营养费计算标准,按高院解释，营养费是新增加的赔偿项目，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，必须经我司医疗核损人员审核确定，否则，保险公司有权根据车险条款的规定，重新核定或拒赔。 确定营养费的依据：最重要依据是受害人的伤残情况，既包括一般伤害，也包括残疾的情况。参考依据是医疗机构就案件出具的意见。,营养费计算标准,营养费的给付标准：参照受害人实际需要补充营养的情况酌定。正确区分受害人原本就需要补充的营养与受到损害后需要补充的营养。 营养费是指受害人在遭受损害后，为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用，由于营养费的支付没有统一的标准，如该费用较大，除了医疗机构的意见外，必须征得保险公司的事先认可。,1、计算公式,残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（城镇人口）或者农村居民人均纯收入（农村人口）标准，自定残之日起按赔偿年限计算。 残疾赔偿金城镇居民人均可支配收入（农村居民人均纯收入）赔偿年限伤残等级系数 2、城镇居民人均可支配收入（农村居民人均纯收入） 以上数据依据每年政府相关部门颁布的标准计算。广东省为每年6月初省公安厅公布道路交通事故人身损害赔偿计算标准。 3、伤残等级分为110个级别，赔偿百分比依次为1级赔100，2级赔90，10级赔10。,残疾赔偿金的计算标准,4、按年龄不同的赔偿计算年限 （1）160岁的，赔偿二十年；六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年； （2）七十五周岁以上的，按五年计算。,（八）残疾辅助器具费的计算标准,1、计算依据 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照民政部门假肢与矫形康复机构的意见确定。一般自定残之年起，按18岁以下的每两年更换一次，18岁以上至70岁，每四年更换一次的标准计算累计一次性赔偿。 2、残疾辅助器具的具体适用 残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能，辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，主要包括： 肢残者用的支辅器、假肢及其零部件、假眼、假鼻、内脏拖带、矫形器、矫形鞋、非机动助行器、代步工具（不包括汽车、摩托车）、生活自助具、特殊卫生用品； 视力残疾者使用的盲杖、倒盲镜、助视器、盲人阅读器； 语言、听力残疾者使用的语言训练器、助听器； 智力残疾者使用的行为训练器、生活能力训练用品。,残疾辅助器具费的计算标准,3、残疾辅助器具的费用评估、更换周期和赔偿期限参照鉴定机构的意见确定。以“普通适用”的“合理费用标准”计算，排斥奢侈型、豪华型，以功能补偿、安全稳定为安装标准。目前，人民法院认可的鉴定机构为我国民政部门的假肢与矫形康复机构，因其是从事辅助器具研究和生产的专业机构，可以从事残疾辅助器具的鉴定和配制。 对残疾辅助器具的赔偿在过去的司法实践中原则上均采取一次性赔偿的方式，高院解释以一次性赔偿为原则，同时在第33、34条中明确规定法院可以根据赔偿义务人的请求、给付能力和提供担保的情况确定以定期金方式赔偿。在保险理算中对于被保险人非一次性赔偿第三者残疾辅助器具费的情况不能按一次性计算金额赔付，只能按实际支付第三者的该项赔偿金额计算保险赔款。,（九）丧葬费的计算标准,丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。理算人员按该项费用的实际支出的金额凭票计算。 受害人死亡后赔偿义务人需要赔偿死亡人亲属一定数额的丧葬费用以料理安葬死亡人后事，丧葬活动支出的合理费用有：为安排死亡人生前好友和亲属告别遗体仪式租用场地的费用、为死亡人整理遗容费、火化费、运尸费、尸体冷藏停放费、预定灵车、骨灰存放、购买墓碑等支出的费用；规定允许土葬的地方为安葬死亡人的未超过政府有关规定标准的墓穴占地面积适用费、购买棺材费。,（九）丧葬费的计算标准,丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。理算人员按该项费用的实际支出的金额凭票计算。 受害人死亡后赔偿义务人需要赔偿死亡人亲属一定数额的丧葬费用以料理安葬死亡人后事，丧葬活动支出的合理费用有：为安排死亡人生前好友和亲属告别遗体仪式租用场地的费用、为死亡人整理遗容费、火化费、运尸费、尸体冷藏停放费、预定灵车、骨灰存放、购买墓碑等支出的费用；规定允许土葬的地方为安葬死亡人的未超过政府有关规定标准的墓穴占地面积适用费、购买棺材费。,丧葬费的计算标准,按照对案件享有管辖权的法院所在地的有关标准来确定丧葬费的标准。 具体标准以该地职工前一年度月平均工资为基数累计计算6个月，其总和便是赔偿义务人应当赔偿的丧葬费总额。如实际支出金额低于法律规定的丧葬费总额的，按实际金额计算赔偿；如超出该总额的，按法律规定的丧葬费总额计算赔偿。,（十）被扶养人生活费的计算标准,1、给付对象和分摊方法 （1）“被扶养人生活费”是指赔偿死者生前或残者丧失劳动能力前实际抚养的，无劳动能力又无其他生活来源的人的生活费用。 （2）被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力