急性肿瘤溶解综合征ppt课件.pptx

急性肿瘤溶解综合征 acute tumor lysis syndrome atls,2015.10.9,什么是atls,atls由cohen等于1980年首次报道 是由于肿瘤细胞大量溶解，快速释放细胞内物质，导致代谢异常和电解质紊乱，而发生的一组症候群。主要表现高钾血症、高磷酸血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒以及急性肾功能衰竭，部分病人可突然死亡。,发生atls的相关肿瘤,atls的促发因素,最多发生于细胞毒药物化疗。 atls也可发生于非细胞毒药物的治疗，如糖皮质激素，细胞因子（如干扰素），放射和发热等。 化疗是导致atls的首要因素， atls多发生于化疗后17天（尤以4872 h），这时肿瘤细胞溶解达高峰。 自发性肿瘤溶解综合征,atls的发病机制,本质上是大量肿瘤细胞迅速崩解，将细胞内阴离子、阳离子、蛋白质和核酸代谢产物大量释放于血液，尿酸、血磷、血钾、尿素浓度的增加超出了机体的自我平衡能力。,血液生化改变,高钾血症 高磷酸血症低钙血症 高尿酸血症 代谢性酸中毒 氮质血症和肾功能不全,高钾血症,导致高钾血症的机理可能有 肿瘤细胞溶解，大量钾进入血流 atls发生的代谢性酸中毒，使细胞外液的h+进入细胞而细胞内的k+释出细胞外 atls发生尿酸性肾病，使钾排出减少 相反，有些学者认为，未经治疗的急性白血病患者血中的钾、钙均低于正常水平；低钾血症在急性白血病的发生率为2459%，以急单、急粒多见 白血病影响了细胞膜的钠钾传递机制 化疗或糖皮质激素可引起低钾血症 血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡,高磷酸血症低钙血症,恶性细胞比正常细胞有更高的磷含量 已证实幼稚淋巴细胞中磷含量较成熟的淋巴细胞多4倍 细胞迅速崩解至大量无机盐释放引起高磷血症 增高的磷酸根离子与血液中的游离钙结合，形成磷酸钙排出体外，引起继发性低血钙，另外磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭。,高尿酸血症,血尿酸升高与外周血白细胞数有关 wbc数在15x109/l以上的患者血尿酸与wbc数在15x109/l以下的患者比较，有显著性差异 (p0.05) 巨大肿块 (10cm) 化疗后肿瘤细胞溶解，使嘌呤代谢产物尿酸在血中浓度显著增加，造成高尿酸血症 血尿酸的浓度取决于尿酸生成速度和肾脏排出之间的平衡。 严重的高尿酸血症 尿尿酸排出增多 尿ph值低 尿酸以尿酸结晶的形式存在 大量尿酸结晶在肾小管、肾盂、肾盏、输尿管沉淀 发生阻塞 急性肾功能衰竭(表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症),氮质血症和肾功能不全,肿瘤溶解-血尿酸显著增高-尿尿酸排出增多-尿酸的结晶沉淀于肾小管、肾盂及输尿管-出现少尿或无尿 磷酸盐沉淀于肾小管 肿瘤直接损伤,诊断标准,cairo-bishop诊断标准,预防和治疗,预防-识别高危病人,高危病人 高白细胞的肿瘤病人 大包块的肿瘤病人(10cm) 高ldh的肿瘤病人(高于正常两倍) 既往有肾功能不全的病人 在化疗前血磷和血尿酸水平增高的病人 药物影响：具有强大杀伤功能的药物(皮质类固醇、环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、依托泊苷)及某些靶向药物均可引起 tls。同时噻嗪类利尿剂、阿司匹林、顺铂、乙醇、肾上腺素、茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加 tls的风险。 对atls的高危人群是否应延迟抗肿瘤药物的治疗? 小化疗预处理？ 加强水化、碱化尿液,预防,多饮水 对肾功能正常，无电解质紊乱患者应多饮水，以尽量排出尿酸等代谢产物。 降低尿酸生成 别嘌醇是次黄嘌呤类似物，它竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌岭和次黄嘌岭转化为尿酸，从而防止尿酸性肾病的发生 重组尿酸氧化酶(rasburicase，拉布立酶) 有替代别嘌呤醇的趋势，起效快，降尿酸明显，不仅可以预防和治疗高尿酸血症，还可用于治疗尿酸性肾病（药理作用：可催化尿酸氧化，形成尿囊素，后者的溶解度为尿酸的510倍，易于排泄。） 碱化及水化 给予5nahc03使尿ph值维持在6.15-7.15，以防结晶沉淀，同时给予输液，使入液量不应少于3000ml，保持尿液量在1500ml/d以上，以尽快排出尿酸。 不宜将尿ph值提高到7.15以上，以免引起磷酸钙沉淀增加，加重肾损。,紧急处理,建立可靠的静脉通道 必要的心电监护，监测病人的生命体征、体重、尿量和液体入量 血清检测如血尿素氮、钠、钾、钙、磷、ldh和尿酸等 在肿瘤开始治疗前和化疗后最初4872小时每68小时检测1次。 ldh可作为肿瘤增殖较快、体积较大及对治疗反应如何的一个重要指标。,紧急处理,静脉水化方法 最好是24h内应用低渗或等渗盐液2500-3000ml/m2 在开始治疗前24-48h应用，在治疗完成后继续应用48-72h 输液量和速度 应根据每一个病人的心脏功能和尿量进行调整 如果单独静脉利尿药物仍不能保证足够的尿量，可以考虑静脉应用甘露醇200-500mg/kg。如果尿量不够，适当增加剂量但不必持续应用 严格观察 要严格观察静脉补液和甘露醇的应用，避免液体过量，发生肺水肿和潜在的充血性心力衰竭,紧急处理,纠正酸中毒 nahco3 纠正低/高血钾 血钾6 mmol/l 或钾浓度从基线增加25%的患者应当进行心脏监测 高磷血症 低磷饮食、氢氧化铝每46小时口服12g、水化碱化、血透 低钙血症 不应治疗无症状低钙血症 10%葡萄糖酸钙短期治疗，密切监测钙浓度，磷酸盐浓度和肾功能 高尿酸血症 别嘌呤醇在预防药的情况下有效除了在缺乏g6pd或对拉布立酶过敏时，不作为确定tls的选择药物 当缺乏禁忌症时，确定tls患者应当接受剂量为0.2 mg/kg/天的拉布立酶治疗。治疗持续时间由临床缓解决定,紧急处理,若对以上治疗无效，符合下列条件之一的患者，应积极进行性血液透析： 血钾6.5m