2013年百善社区卫生服务中心H7N9培训.ppt

百善社区卫生服务中心H7N9型 禽流感培训 2013年4月16日 H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底 在上海和安徽两地率先发现。H7N9型禽流感是全球首 次发现的新亚型流感病毒，到目前尚无疫苗推出。该病 毒感染在早期主要出现发热等急性呼吸道症状，尚未证 实此类病毒是否具有人传染人的特性，到2013年4月15 日10时共确诊60例，死亡2例，其中北京市共2例确诊病 例，病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、河南 6省市的29个地市级区域。 H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外由两型表面糖 蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即H），一型为神经氨酸酶（即N ），H又分15个亚型，N分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以 引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感， 禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性 。依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感 病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况 。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分 析判断。 （一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次 病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的 禽类及其分泌物或排泄物。 （二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触 感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也 可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 （三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9 禽流感病毒易感。 （四）高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售 、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。 流 行 病 学 临 床 表 现 1.根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感 病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7 天以内。 2.一般表现：主要表现为流感样症状，如 发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛 和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现 为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出 现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出 现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症 、休克、意识障碍及急性肾损伤等。 3.人感染H7N9禽流感重症患者预后差。 实验室检查 1血常规规。白细细胞总总数一般不高或降低。重症患者多有 白细细胞总总数及淋巴细细胞减少，并有血小板降低。 2血生化检查检查 。多有肌酸激酶、乳酸脱氢氢酶、天门门冬氨 酸 氨基转转移酶、丙氨酸氨基转转移酶升高，C反应应蛋白升高 ， 肌红红蛋白可升高。 3病原学检测检测 。 （1）核酸检测检测 。对对患者呼吸道标标本（如鼻咽分泌物、口 腔 含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细细胞）采用RT-PCR 检检 测测到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分离。从患者呼吸道标标本中分离H7N9禽流感病 毒。 胸部影像学 发生肺炎的患者肺内出现片状影 像。重症患者病变进展迅速，呈双 肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可 合并少量胸腔积液。发生ARDS时 ，病变分布广泛。 诊 断 内 容 1.流行病学接触史（发病前1周内与禽类及 其分泌物、排泄物等有接触史）。 2.临床表现及实验室检查结果，可作出人 感染H7N9禽流感的诊断。 3.在流行病学史不详的情况下，根据临床 表现、辅助检查和实验室检测结果，特 别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒 核 酸检测阳性，可以诊断。 排 除 标 准 （1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、 生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物 阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触 史。 （2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且 呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或 H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功 能衰竭者为重症病例。 鉴 别 诊 断 1.人感染高致病性H5N1禽流感 2.季节性流感（含甲型H1N1流感） 3.细菌性肺炎 4.传染性非典型肺炎（SARS） 5新型冠状病毒肺炎 6.腺病毒肺炎 7.衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查。 治 疗 （一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir ）或扎那米韦（Zanamivir），（帕拉米韦氯韦氯 化钠钠注射液 ），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效 ，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂 量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那 米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺 （Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建 议单独使用。 （四）中医药治疗 1疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺 参考处方： 桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。 2疫毒壅肺，内闭外脱 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏 谵语。 治法：清肺解毒，扶正固脱 参考处方： 炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参 水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。 加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮 附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、 当归尾。 中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。 （五）加强支持治疗和预防并发症 （六）重症患者的治疗 应对措施 病例出现后，当地卫生部门高度重视，及时采取了临床救治、流行病学调查、标本采 集与送检、密切接触者医学观察等措施，并加强了对不明原因肺炎病例的监测工作。 国家卫生和计划生育委员会对此次疫情高度重视，接到重症不明原因肺炎疫情报告后 ，立即向上海、安徽和江苏派出专家工作组，指导当地开展患者的救治和调查工 作，召 开多部门会商会，对疫情性质进行分析研判，并安排部署了相关调查、防控和应对准备工 作。中国疾控中心接到病例报告和送检标本后，及时开展了疫情风险研判和实验室检测研 究，明确了相关病原学诊断。 2013年3月29日，中国疾病预防控制中心从患者的标本中 分离到H7N9禽流感病毒。3月30日，中国国家卫生和计划生育 委员会组织专家，依据病例的临床表现、实验室检测和流行病 学调查结果，诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例。 疫情发生后，当地政府已按照相关预案和方案开展防控工 作，开展医务人员培训和预检分诊工作，对密切接触者进行医 学观察，对相关疫点进行终末消毒，并储备必要的药品、器械 ，做好病例救治准备工作。国家卫生和计划生育委员会将继续 密切关注疫情进展，根据疫情形势及时采取有效措施，切实保 障公众健康。 上述病例有关情况已及时向世界卫生组织、港澳台地区和 有关国家通报。 北京市 北京市疾控中心副主任庞星火表示，北京市流感发病已成下降趋势， 从实验室监测情况来看并未发现有H7系列病原出现，根据卫生委昨天对 人感染禽流感的通报，将于2013年4月1日起加强对该流感病原的监测，就 各级各类医疗机构而言，将加强对不明原因肺炎患者的关注，一旦发现疑 似该病毒感染者的患者须及时上报。 针对H7N9病毒不在本市日常检测体系中的现状，庞星火透露，卫生委 将于今日起向各地疾控部门下发针对该病原的检测试剂，因尚未有实验室 证明该类病原体在人际间传播，尚只在禽类间传播，因此市民无需恐慌。 据专家介绍，流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病 毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其中，甲型流感依据流感病毒特 征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒只是其中的一种，既往仅在 禽间发现，未发现过人的感染情况。据中国疾控中心报告，未发现全国流感 活动水平异常升高。专家认为，根据对密切接触者医学观察结果，未提示该 病毒具有较强的人传人能力。专家提示，一旦出现发热、咳嗽等急性呼吸道 感染症状，尤其是出现高热、呼吸困难者，应及时就医。保持勤洗手、咳嗽 和打喷嚏时遮掩口鼻等个人卫生习惯，能够有效预防流感等呼吸道传染疾病 。同时还应避免接触和食用病（死）禽、畜。 普通人员 流感是一种急性呼吸道感染性疾病。勤洗手、室内勤通风换气、注意营 养、保持良好体质有利于预防流感等呼吸道传染病。出现打喷嚏、咳嗽等呼 吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人。此外，还要特 别注意尽量避免直接接触病死禽、畜。 医务人员 由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医 务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。在接诊疑似或确诊H7N9禽流 感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播 预防措施。 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 （2013版） 一、目的 （一）及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。 （二）及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。 二、病例定义 （一）不明原因肺炎病例 同时具备以下4条的病例： 1.发热(腋下体温38)； 2.具有肺炎的影像学特征； 3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； 4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。 （二）不明原因肺炎聚集性病例 在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少 一例是不明原因肺炎病例。 流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、 旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病 例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程 中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后 予以判断。 三、工作内容 （一）病例发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同 时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡（附件2），具备网络直报条 件的医疗机构应以“临床诊断病例”类型在24 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的 医疗机构，应在12 小时内以适当的方式(如电话、传真等方式)将信息报至当地县级疾病预防控 制机构，并在24 小时内将填写完整的不明原因肺炎病例个案报告卡寄出。县级疾病预防控制机 构在接到报告后按照上述报告时限要求进行网络直报。 医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，应立即报告（如电话或传真方式等）当地县级疾控机 构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，在2 小时内进行网络直报；尚 不具备网络直报条件的由当地县级疾控机构按报告时限要求进行网络直报。 （二）现场调查 （三）标本采集、转送和检测 1.标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。 医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼 吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取 物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼 吸道标本）和发病7 天内急性期血清以及间隔24 周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服 家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。 实验室检测策略(1) 县级/地市级流感监测网络实验室收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标 本开展甲、乙型流感病毒通用引物、季节性流感病毒亚型分型的检测 如果乙型流感通用引物阳性、或甲型流感通用引物阳性且季节性流感亚型 分型阳性，网络实验室参照全国流感监测方案（2010 年版），开展 后续实验室病毒分离和鉴定工作 实验室检测策略(2) 若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感通用引物阳性，但季节性流感病毒亚型 分型阴性或无法分型，应立即将其中2 管呼吸道相关原始标本送省级流感监测网络实验室 省级实验室对其中一管进行流感病毒检测。另一管按照相关技术规范冻存备检，或按照国 家疾控中心的通知及有关工作方案的要求，向国家流感中心送检 省级流感监测网络实验室立即开展季节性流感的复核与分型，如季节性流感病毒亚型分型 阴性或无法分型，则进一步开展禽流感H5H7H9 核酸检测，如检测结果阳性，具备相 应生物安全条件的省级实验室对阳性标本开展病毒分离，分离阳性病毒送国家流感中心开 展进一步的分析 实验室检测策略(3) 国家流感中心接到标本后，应立即同时开展季节性流感、禽流感 H5/H7/H9 和猪流感等病毒的核酸检测，如阳性，根据生物安全的 相关管理规定开展病毒分离和鉴定分析工作 若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通 用引物均阴性，应立即将2 管原始呼吸道标本送省级流感监测网络实 验室 省级实验室收到标本后，立即对其中一管进行流感病毒、SARS 和 新型冠状病毒等相关病原体的检测，另一管冻存备检，或按照国家 疾控中心的通知或国家有关工作方案向国家疾控中心指定实验室送 检 实验室检测策略(4) 当全球或国内出现某种新型病原体所致重症呼吸道感染病例，我国境内存 在该疾病流行风险时，在上述检测的基础上，省级和国家级实验室同时开 展新病原的检测 县级/地市级流感监测网络实验室不检测血清标本，直接将原始标本送省 级流感监测网络实验室。省级实验室对其中一套（急性期和恢复期）血清 标本进行检测，另一套冻存备检，或按照有关通知及工作方案向国家疾控 中心指定实验室送检。省级和国家级实验室根据呼吸道标本的检测结果， 开展上述相关病原的血清学检测 4.标本检测结果反馈和报告 开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果信息 录入到“中国流感监测信息系统”或不明原因肺炎监测信息系统。标 本来源选择“不明原因肺炎监测”，检测结果应在24 小时内由网络实 验室所在疾控中心逐级反馈到病例所在医院。 （四）事件应急响应 1.当不明原因肺炎病例被诊断为SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒或其他新型 病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案 做好应急处置和病例管理工作。 2.当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作： （1）医疗机构：医疗机构应按照WS/T 311-2009 医院隔离技术规范规定，在标准 防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗 。当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例 实施气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感 染防护措施。 乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，原则上，应将其转至县级及以上 医院进行诊治。 （五）病例的订正 病例明确诊断后，由原报告单位及时订正为具体的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以 及新型冠状病毒确诊病例等。不具备网络直报条件的医疗机构，由县级疾控机构进行订正。 不明原因肺炎病例的实验室检测结果由医疗机构在订正时进行填报。 （六）信息定期分析与反馈 1.病例的个案报告卡应由医疗机构保存，相关信息及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。 2.病例的个案调查表由县级疾控机构保存。 3.病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时由疾控机构逐级反馈给送检 单位。 四、相关单位的职责 （三）医疗机构 1.负责病例的诊治和院内感染控制工作; 2.进行病例的网络直报和订正报告； 3.为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料； 4.协助疾控机构对病例进行流行病学调查； 5.在疾控机构的指导下，采集病例的临床标本，并妥善保存，与疾控机构配合进行 标本转运； 6.定期组织对本机构医务人员的培训。 不明原因肺炎监测方案修订说明 原监测方案现监测方案 特点及待解决问题 监测目的 1.加强对不明原因肺炎病例监测、排 查和疫情处置的规范管理； 2.及时发现SARS、人禽流感病例； 3.及时发现其它以肺炎为主要临床表 现的聚集性呼吸道传染病。 及时发现SARS、人感染动物/新亚型流感病 例及其它可能导致暴发或流行的新型急性 重症呼吸道传染病，为开展风险评估及预 警提供信息支持。 1.仅能监测具有肺炎表现的新发疾 病; 2.是否仅监测流感,其它新发病原是 否考虑; 3.无发现其它临床表现新发传染病 的作用,因此只能是新发传染病监测 体系的组成之一 病例定义 同时具备以下4条,不能明确诊断为其 它疾病的肺炎病例: (1)发热(腋下体温38); (2)具有肺炎的影像学特征; (3)发病早期白细胞总数降低或正常, 或淋巴细胞分类计数减少; (4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中 华医学会呼吸病学分会颁布的2006版 “社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,详 见附件2),病情无明显改善或呈进行性 加重。 发病早期白细胞总数降低或正常，排除其 他明确诊断的社区获得性肺炎病例，并具 有以下症状之一者：意识障碍；呼吸 频率30次/min；Pa0294% 49 呼吸支持治疗 l3月21日SpO2 下降至85% l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 lCO测定为14L/min lECMO联合高频振荡通气 lCRRT 50 Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 3月21日-24日病情变化 51 3月23日胸部CT 52 ECMO + 俯卧位通气 53 l 体温39度 l 痰液淡黄色粘痰 l 继发感染：肺部？血流？ l 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 l 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 l 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 3月25日病情变化 54 体温变化 55 病情变化病情变化 l26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) l27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 l继续抗病毒治疗 l氧合下降，ECMO+HFOV治疗 56 WBCWBC变化变化 1012/l 57 PaO2变化 58 病情变化病情变化 l31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 l28开始血肌酐进行性升高 l肝功能和肠道功能无明显异常 l目前治疗仍在继续 59 临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌 肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难 ，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒 症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP， 肌红蛋白 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到 禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱 液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒。 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实 变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。 预后 重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患