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关于腰麻 我的一些认识 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 中华医学会麻醉学分会 关于保证椎管内麻醉安全的 有关指导意见 2 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全 ，避免相关的麻醉并发症和意外，中华 医学会麻醉学分会第十届委员会在调查 研究的基础上，提出下列指导意见： 3 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空 气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外 腔的操作方法，以避免大量气体进入硬 膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉 缺血综合征。 推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿 刺针是否已进入硬膜外腔。 4 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症 。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊 髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以 避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻 醉时效果不佳。 推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格液3050ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全 身麻醉。 5 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破 硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间 隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全 脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉 。 6 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺） ，均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以 避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的 神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾 综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。 7 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任 何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛 网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后 发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药 而加重神经损害。 推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 8 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 n以上指导意见，请各地方学会认真组织 学习，严格参照执行。今后对因违反上 述指导意见而造成麻醉并发症或意外者 ，中华医学会麻醉学分会将不再为当事 者进行辩护。 中华医学会麻醉学分会 2010-05-20 9 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 我的一些体会： n关于穿刺点的选择 n关于麻醉平面的调控 n关于麻醉没有效果 n关于并发症 10 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于穿刺点的选择 n脊髓圆锥终止于L1？ 11 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于穿刺点的选择 n普遍认为圆锥末端的位置为L1或L12间 隙 n13.1%的圆锥末端位于L2以下 n0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 n女性的圆锥比男性低 n妊娠女性的圆锥比普通女性低 12 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于穿刺点的选择 n过去认为 在L2-3间 隙可安全 穿刺的观 念应当彻 底纠正! 13 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 14 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于穿刺点的选择 n髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男 76.47%;女67.75%) n经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占 19.13%(男10.66%;女29.90%) n经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占 8.23%(男12.86%;女2.33%)。 15 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于穿刺点的选择 16 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于麻醉平面的调控 n分水岭现象 17 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 18 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 脊椎的四个曲对腰麻的意义 n颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 n胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6， 重比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 n腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散 ，最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平 面会有一定的差距 n骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长 关于麻醉平面的调控 19 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 正确理解脊柱生理曲度 n平卧位L3最高 n重比重药液以此为分水岭 n调节床位可影响移动的速度和程度 n据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头 低位仍不理想 20 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 如何解决“分水岭”的问题 n使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比 重局麻药 n侧卧位下调节麻醉平面主调 n平卧位后调节麻醉平面微调 21 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 腰麻平面的影响因素 重要因素 l麻醉溶液的比重 l病人体位 注药时 注药后即刻 l药物剂量 l穿刺位置 其它因素 l年龄 l脑脊液 l腰部弯曲程度 l药物容量 l腹内压力 l针的朝向 l病人身高 l妊娠 l注药速度 22 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于没有麻醉效果 n腰椎失败 n药物注射误差 n无效的药物作用 n手术患者不适 23 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 药物注射误差 n注射时损失 n异位注射 n鞘内扩散不充分 24 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 鞘内扩散的不充分 n解剖异常 脊柱后凸、脊柱侧凸等 椎管狭窄 支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 先天性蛛网膜囊肿 n溶液的比重 25 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 无效药物作用 n错用药物 n化学配合禁忌 n无活性的局麻药 n局麻药抵抗 26 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 腰麻失败的处理 n监测和判断 n一些可能有效的方法 27 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/21 关于并发症 n心血管系统并发症 低血压 心动过缓 28 兴化市人民医院 包全堂 2010/11/2