《糖尿病足的诊治指南解读》谷涌铨.ppt

糖尿病足的诊治指南解读 谷涌铨，张建，汪忠镐 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学宣武医院血管外科 第一部分，糖尿病足的概念 一、几个重要概念（1） 1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿 病的区别： 二者并没有本质区别。即两者都存在两 个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。 只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。 动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合 并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化 的病变。 几个重要概念（2） “糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了 下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备 这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血 具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相 似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉， 仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿 期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部 溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（ 坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别 和联系。 几个重要概念（1） 2、糖尿病下肢缺血与单纯下肢动脉硬化闭塞 症的区别? (1)二者均是以动脉粥样硬化作为病理基础； （2）糖尿病下肢缺血包括动脉粥样硬化和中 层硬化； （3）严重程度不同； （4）处理困难程度不同； （5）预后不同。 几个重要概念（3） 3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出， 1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉 和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症 状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第 二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第 三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。 没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤 其是缺血情况下极易感染。 糖尿病足的概念 糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提 出。 1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去 感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有 很强的致残性和致死性。 糖尿病性动脉硬化的严重性 1、糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症 。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。 2、有研究表明：糖尿病病人发生动脉硬化的机率较 非糖尿病病人增高19倍，在50岁以上的糖尿病人 可高达40倍。 3、糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而 更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率， 在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女 性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过4 万人。 极重度缺血 极极 重重 度度 缺缺 血血 极极 重重 度度 缺缺 血血 截肢的概念 根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为： 1、截肢：一个肢体的远端被切除。 2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开 始截肢。 3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。 4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。 5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。 第二部分，糖尿病足的流行病学， 糖尿病与血管病变及其特点 一、国外的流行病学资料 1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40-60%。 2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在 足部溃疡后。 3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱 发或恶化。 4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。 二、国内的流行病学资料 1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下 肢动脉病变的比例为19.47%。 2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉 病变的比例为35.36%。 3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病变发生率高达90.8%，其中重度以上者 占43.3%。 4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。 流行病学资料（1） 50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析- 管珩，刘志民，李光伟等，中华医学杂志，2007；87（1 ）：23-27。 1、15家医院参与，总计1397例； 2、入选标准：年龄在50岁及其以上的2型糖尿病患 者，有一个或多个危险因素，如吸烟、高血压或 血脂异常。 3、排除标准：A、截肢者；B、一月内脑血管或心 肌梗死发作者；C、血液透析或肾移植者。 4、诊断 （1）PAD的诊断：ABI1400cm/s为异常，提 示动脉硬化。 结果 1、1397人中PAD患病率为19.47%，其中男 性占18.3%（122/664），女性占20.45%（ 150/733）。 2、糖尿病患者，50岁年龄组患病率为11.9% ，而70岁以上PAD患病率上升到31.9%， 80岁以上人群中比70岁PAD患病率高3倍多 ，比60岁高7倍多。 流行病学资料（2） 1、有心血管危险因素的老年糖尿病患者有更高的下肢动脉 病变患病率-王爱红，许樟荣，王玉珍等，老年医学 与保健，2005；11（3）：147-149。 2、505例糖尿病患者，以ABI作为参考诊断 标准； 3、结果：总的PAD患病率为：19.41%；其 中=60岁占33.33%，40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例， 进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和 下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表，统一的研究方法 将下肢血管病变性质分为4种，根据严重情况 进行评分，标准如下： 动脉内膜厚度 不厚（1.2mm），计2分 硬化程度 正常，计0分 轻度硬化（内膜不厚但回声强，无斑块），1分 中重度硬化（轻度伴有斑块或狭窄），2分 斑块 正常（未发现）计0分 单发为1分 多发为2分 弥漫为3分 狭窄 正常计0分 轻度狭窄（狭窄30%50%）计1分 中重度狭窄（狭窄50%75%）计2分 闭塞（无血流），计3分 按病变性质 正常 只有一种性质病变为轻度 2种为中度 3种为重度 4种均有为极重度 下肢血管病变发生率及严重程度 下肢坏疽 8例（2.0%） 间歇性跛行 28例（7.1%） 双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%） 仅左侧杂音5例 仅右侧杂音2例 足背动脉搏动消失 双侧消失13例（3.31%） 仅左侧消失8例 仅右侧消失6例 胫后动脉搏动消失 双侧消失25例（6.36%） 左侧消失1例，右侧消失1例 超声检查： 未检出下肢血管病者36例（9.2%） 轻度病变（1种病变）42例（10.7%） 中度（2种病变）145例（36.9%） 重度（3种病变）122例（31.0%） 极重度（4种病变）48例（12.2%） 总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43 .3% 糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究 1、回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治 疗的动脉硬化导致下肢缺血患者的资料。 2、对比性分析： 糖尿病组203例 非糖尿病组120例 -谷涌泉，张建等. 老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及 相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，2007；6（5） ：325-328 结果（1） 1、糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平 均为75.7岁，发病年龄提前7.8年； 2、糖尿病组男女之比为2.2:1， 非糖尿病组男女之比为4:1； 3、双下肢病变-血管造影显示 糖尿病组：80.6% 非糖尿病组：73.1% P0.05 结果（2） 1、病变累及位置： 糖尿病组：多累及股浅动脉及其以远的动脉； 非糖尿病组：多累及股浅动脉及其以近的动脉 2、多个平面病变： 糖尿病组：多累及多个平面。 I型-股浅动脉及其近段病变以非糖尿病者多发生（P0.01）； II型-单纯累及股浅动脉病变，以非糖尿病者多发生（P0.01） ； III型-股浅动脉及其远段病变，以糖尿病性者多发生（P0.01） ； IV型-全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（P0.05）。 糖尿病下肢缺血影像学的特点 胫前动脉病变率：64.5% 胫后动脉病变率：59.9% 腓动脉病变率： 31.6% 动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。 -齐立行，谷涌泉，张建，等. 中华糖尿病杂志，13（6 ）：412 糖尿病患者的动脉硬化的特点 与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常见 2、发病年龄更小 3、没有性别的差异 4、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？） -摘自糖尿病足国际临床指南 三、糖尿病与血管病变小结 （一）血管因素与糖尿病的关系（1） 1、周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要 因素。 2、周围血管病变通常可以用简单的临床检查来发现： 皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。 3、采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈 的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动 脉中层钙化而出现不准确的评估结果。 4、由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会 因为合并周围神经病变而消失。 （一）血管因素与糖尿病的关系（2） 5、微血管病变不是足溃疡的主要原因。 6、保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在 足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以 及积极治疗高血压和高脂血症。 7、血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在 糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因 此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。 糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥 样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血 是由于动脉狭窄和阻塞引起；后者是动脉中 层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉 中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重 干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是 皮肤损伤的主要原因。 第三部分，糖尿病足的预后 预 后 意大利一个科研小组对1107例糖尿病性下 肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多 中心）表明：最终的结局是： 溃疡 、截肢和死亡 第四部分，糖尿病足的治疗 糖尿病足的类型 一般分为三种类型，即神经型、缺血和神 经缺血型（也叫混合型）。 然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型 为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见 。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段， 而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流， 大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病 变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到 部分缓解。 医生的对策-综合治疗 1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换 药、营养神经、支持治疗-六环 2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因 ：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾） 下肢血供的重建 目的是避免截肢或降低截肢的平面 一、下肢血供的重建方法 1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的 介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内 超声消融术，血管内斑块旋切等。 2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动 脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。 3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚 胎干细胞） 4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉 内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+ 小腿大隐静脉动脉化等。 二、下肢血供的重建的原则（1） 大血管（腹主、髂动脉）病变： 1、介入或搭桥或二者同时应用-杂 交手术。 2、不适合做干细胞移植或其他措施 举例说明 腹主动脉狭窄及支架植入术后 下肢血供的重建的原则（2） 中等血管 （股、腘动脉）病变： 1、首选介入或搭桥或二者同时应用 2、有条件者可次选自体干细胞移植 或其他措施 举 例 说 明 股股- -膝上膝上 腘动脉腘动脉 人工血人工血 管旁路管旁路 移植移植 股股- -膝下腘动脉膝下腘动脉 人工血管旁路移植人工血管旁路移植 股股- -膝下腘动脉人工血管旁路移植膝下腘动脉人工血管旁路移植 下肢血供重建的原则（3） 小血管病变-膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓 动脉以及足部动脉 1、远端动脉流出道好，且患者身体允许，可以选择动 脉旁路移植； 2、远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球 囊成形； 3、远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细 胞移植。 注：由于自体干细胞移植没有在全国普及，因此，这里仅仅 作为一种方法提出，没有在指南中特别强调和细化 举 例 说 明 首选下肢远端动脉 旁路移植 胫前动脉的处理 选择下肢远端动脉旁路移植 首选小腿动脉介入 首选小腿 动脉介入 首选小腿 动脉介入 4 weeks after operationBefore operat