围手术期加速康复.pptx

围手术期加速康复 （ERASERAS） 目录 1ERAS的概念及发展 2 ERAS的组织管理有效落实（我院缺乏的 ） 3ERAS术前护理 4ERAS术中护理 5ERAS术后护理 ERAS的概念及发展 ERASEnhanced Recovery After Surgery ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的 优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实 现手术患者的快速康复。 FTS 先驱： 丹麦医生Kehlet H 快速康复外科的主要目的及意义快速康复外科的主要目的及意义 发生术后并发症的一个重要病 理生理基础是手术创伤、术中 低温、不适当的液体治疗、术 后疼痛和患者长期不活动等引 起的机体应激反应 ERAS 主要是控制围手术期的 病理生理学反应,目的是促进 患者康复,而不仅仅是为了早 期出院 多种因素导致的机体应激反应 快速康复的意义 E A 降低术后并 发症风险 B C D 降低死亡风 险 缩短住院时 间 减少住院费 用 减少重复入 院风险 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 ERAS在全球的发展 1997年，丹麦Kehlet教授首先提出ERAS的概念 2001年，欧洲5国 (苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦) 率先成立ERAS合作组 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会 (ESPEN)提出了统一的ERAS方案 2006年，Wind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点 2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立 2015年，美国第一届ERAS 学术会议在华盛顿召开 2012年，第一届ERAS学术会议在法国召开 ERAS的组织管理有效落实 （我院缺乏的） （一）建立各级项目管理体系 （二）培养员工加速康复理念 （三）循证筛选成立项目组 （四）项目组具体实施与推进 （一）建立各层次项目管理体系 （二）培养快速康复的理念 （三）循证支撑建项目模块 （四）项目实施与推进 建立以护士为主导的MDTERAS模式 医疗团 队 药剂师 团队 营养师 团队 医技团 队 麻醉手 术团队 康复师 团队 护理 团队 通过多学科合 作、技术互补、 资源共享，为患 者最大程度的提 供最优化的医疗 护理服务 以护士为 主体 护士是评估者、落实者、协作者、教 育者和指导者 可借鉴四川大学华西 医院项目管理在外科 围手术期中的应用 ERAS术前、术中、术后护理 ERAS术前护 理 01 术前教育 02 术前禁食水 03预防VTE 04 预防性抗生素 05 预防性镇痛及睡眠 术前宣教-ERAS成功与否 独立预后因素 视频视频 宣教 宣传传手册人手一份 术前禁食水 美国麻醉协会对禁食时间的推荐 食物种类 禁食时间（小时） 清饮料 2 母乳 4 牛奶、配方奶 6 淀粉固体 6 脂肪固体 6 若患者无糖尿病史，推荐手术 前饮用400ML含12.5%碳水化合 物饮料，可减缓肌饿、口渴、 焦虑情绪，降低术后胰岛素抵 抗和高血糖的发生率。 预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓 塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓 治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞 发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手 术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或 术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要 时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。 预防性抗生素 预防性镇痛及睡眠 疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等） 疼痛评估 超前疼痛：术前晚塞来替布：400mg 睡眠管理：术前3天进行（辅助用药） 抗焦虑抑郁 LOREM IPSUM DOLOR ERAS术中护 理 01 体温控制 02 手术径路切口 03 管道引流 04 麻醉 05 术中体液控制 术中体温控制 低体温的不良影响： 增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞 延迟刀口愈合，增加伤口感染风险 凝血/纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加 麻醉药物效能及代谢的改变 喊着术后苏醒推迟 延迟出院 术中预防低体温措施 全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每1530min测量并记录 一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。 维持环境温度不低于21，建立主动加温后方可下调环境温 度。 患者核心体温36，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立 刻手术（如大出血或其他急诊手术)。 即使手术时间30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建 议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。 术中预防低体温措施 对于手术时间30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力 暖风毯等加温设备进行体温保护。 输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加 温至37再输注。 所有腹腔冲洗液建议加热至3840后再使用。 术中预防低体温措施 术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保 护措施，包括被动保温和主动保温。 1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减少30的 热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动 保温措施。 主动保温措施包括以下几种：输液加温设备包含各类隔热静脉 输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等 低流速或高流速加温设备。 术中预防低体温措施 美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法 且温度不应超过43。 其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38-40、提高手术 室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丢失。 60 优化手术操作及伤口管理 SED DO EIUSM OD TEMPOR IN CIDIDUNT UT L ABORE ET SED DO EIUSM OD TEMPOR IN CIDIDUNT UT L ABORE ET 尽量缩短手 术操作时间 术中做好无 菌操作，减 少术后感染 的发生 遵循微创操作理 念，做到尽量减 少二次组织损伤 ，减少术中、术 后出血及渗出 优化手术入 路 术中引流管及尿管管理 术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼 痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点， 但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题 对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对 于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1-2天尽 早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管 感染的迹象 留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理 负担，尿路感染风险高，对于手术时间较短，小于1.5 小时，出血在300ml以内，无尿路损伤者，术前可不予 以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（24h内） 麻醉优化管理 麻醉优化管理-麻醉前的评估 麻醉优化管理-麻醉选择 麻醉管理 麻醉深 度管理肌松监测 和术后残 余肌松作 用的预防 预防术 后恶心 呕吐 呼吸管 理 液体治 疗 术中保 温 血糖控制 ：小于10 ，预防低 血糖 预防VTE 术中液体的控制 术中液体的控制 ERAS术后护 理 01 术后镇痛 02 早期活动 03 限制性补液 04VTE预防 05 术后营养支持 06 防止呕吐 07 心理睡眠 术后镇痛 手术 中 手术 前 出院 后 康复 锻炼 期 手术 后 疼痛 护理 疼痛作为第五大 生命体征，疼痛 护理贯穿于整个 住院周期 优化镇痛方案 术前： 1、非药物治疗： a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评 估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。 b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。 2、药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不 影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。 经验：术前3天给予塞来昔布200mg q12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg（ 更推荐前者） 优化镇痛方案 术中： 椎管内镇痛。 TKA(全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。 术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。 选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。 各种“鸡尾酒” 方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液60ml （华西） 方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素0.25mg +生 理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭） 方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理盐水 43ml（兰州医大） 方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25ml）+肾上腺素1mg/ml（ 0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（ 0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西） 方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+氟比洛 芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡（协和） 742017.09 优化镇痛方案 术后：（超前镇痛，按时给药） 冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应， 早期下地活动以减轻患者心理负担。 NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、 洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。 根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛。 疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括 曲马多、杜冷丁、羟考酮。 镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。 优化镇痛方案 出院后： 口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联 合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。 早期活动（术后功能锻炼） 专业的指导，保证康复效果A B 术后当天起即床上、床下功能锻 炼（越早越好） 康复计划应遵 循个体化、渐 进性和全面性 的原则 C 在良好的镇痛措施下进行康复 锻炼（镇痛是功能锻炼的保障 ） D 患者达到出院标准并掌握方法后方可 出院 限制性补液 补充摄入不足时的缺失量 尽量减少术后输液 鼓励早进饮、进食、早下床 尤其是 TKA术 后 VTE的预防 VTE的概念 VTE的高危因素 深静脉血栓形成的易患因素 1.年龄 2.制动 3.静脉血栓史 4.恶性肿瘤 5.手术 6.创伤 7.产后 8.口服避孕药 9.血型 10.人种 11.中心静脉插管 12.肠炎 13.系统性红斑狼疮 14.其他 VTE的好发部位 VTE形成的后果 VTE发发病原因：Virchows Triad（1884）-韦韦氏三角 高凝状态 肿瘤 妊娠 雌激素治疗 家族史 肝素诱导血小板减少 症 蛋白C、S或AT III缺乏 凝血酶原突变 内皮损伤 手术 既往DVT 静脉穿刺 创伤 败血症 血管炎 淤 滞 或 损 呼 伤 衰 血麻 心 脊 卒 制 高血 粘醉 衰 髓 中 动 龄流 度 增 高 VTE的 病因 VTEVTE的临床表现的临床表现 DVT临床表现： 患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛-注意测量双侧大小 腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 VTEVTE的临床表现的临床表现 VTEVTE的临床表现的临床表现 PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛 咳嗽 咯血 心悸 VTEVTE的诊断的诊断 华华西医院925例外科VTE发发生科室分布图图 普外科 25.6% 骨科 23.9% 血管外科 23.4% 神经外科 9.9% 胸心外科 8.9% 泌尿外科 5.4% 整形-烧伤外科 1.3% 甲状腺乳腺外科 1.2% 耳鼻喉/头颈外科 0.4% 2011-2015年华西医院外科VTE发生情况科室分布图 预预防药药物降低骨科手术术后VTE的发发生率 总 体 DVT 发 生 率 （%） 注：数据均源于非头对头研究 Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al. New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. Lancet 2002 围术围术 期VTE预预防相关指南 国外指南： 非骨科手术 骨科手术 国内指南： 2017年 （美国胸科医师学会 ACCP-9，2012） 2016年 2015年 2017年 Caprini静脉血栓风险评估量表 LOREM LOREM LOREM 物理预防 机械系预防药物预防 VTE的预防措施 VTE的预防-物理方法 简单易行（肢体活动） 包括卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、 抬高肢体等 被动运动，以及病人主动运动如踝泵运 动( Ankle exercise ，AE)，早期下床活动等。这些措施 有利于静脉回流，从实 际操作很难及时、规范化地 完成。（卧床时间大于3小时 均有发生VTE的风险） 旋踝运 动 VTEVTE的预的预防防-机械性机械性预预预预防防 主要包括 逐级加压弹力袜 (Graduated compression stockings，GCS) 间歇充气加压装置 (Intermittent pneumatic compression， IPC) 静脉足泵（ Venous foot pump， VFP） 神经肌肉电刺激 ( Neuromuscular electrical stimulation，NMES) 单用疗效逊于药物预防 中危患者或有大出血风险的VTE高危患者 出血风险已降低，药物预防或药物预防联合物理预防 逐逐级级级级加加压弹压弹压弹压弹 力力袜袜对对对对腿部提供有效腿部提供有效压压压压力模式力模式 静脉足泵（VFP ） 间间歇充气加压压装置（IPC） VTEVTE的预的预防防-药药物性预预防 主要包括普通肝素（ UFH）、低分子质量肝素（LMWH） 或维生素K 拮抗剂（VKA）、因子拮抗剂（利伐沙班、 阿哌沙班、达比加群）等。 绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌 证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择 机械方法预防DVT的发生。 抗血小板药物： 有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保 护作用，但不建议单独使用阿司匹林预防VTE。 对于有上述抗凝药物使用禁忌症时，可考虑单独使用阿司 匹林。 药物预防药注意出血风险 VTE风险出血风险 预防性抗凝 选择平衡点 VTEVTE发生后的护理发生后的护理 明确VTE发生部位 遵医嘱予以制动 抬高患肢 指导家属勿予以患肢按摩等被动活动 监测患者生命体征及病情观察，及早发现栓塞表现。 近年来，我院VTE发 生率呈日渐上升趋 势，我们应如何落 实好护理工作? 术后营养支持 术后营养支持 （一）尽快恢复经口进食 术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发 症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于 早期进食时间，不同疾病有所差异； 直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食。 结肠及胃切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐 步增加摄入量。 术后营养支持 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经 口进食。 另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结 果显示，