多模式镇痛新理念---副本.ppt

多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 武汉大学人民医院麻醉科武汉大学人民医院麻醉科 詹丽英詹丽英 内容内容 q多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛更有效安全 q多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物 关于疼痛关于疼痛 国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASPIASP）对疼痛的定义是：）对疼痛的定义是： “ “疼痛是一种令人疼痛是一种令人不愉快不愉快的感觉和情绪上的感的感觉和情绪上的感 受，伴随着现有的或潜在的受，伴随着现有的或潜在的组织损伤组织损伤” ”。 由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受 麻醉历史与疼痛 三国三国 刮骨疗伤刮骨疗伤麻沸散麻沸散 18461846年，拔牙术年，拔牙术乙醚诞生乙醚诞生 舒适医疗舒适医疗术后镇痛术后镇痛 与疼痛的斗争写满了麻醉历史与疼痛的斗争写满了麻醉历史 外周神经元 背角 脊根神经 节 疼痛 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 痛觉的传递 痛觉的传递 正常疼痛感受曲线 手术创伤手术创伤 刺激强度异常性疼痛（allodynia） 刺激导致的疼痛强 度疼痛反应的敏 感性增强 刺激导致的疼 痛强度正常疼 痛反应 痛觉敏化 0.9 9.2 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 10 6 8 4 2 0 手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移 痛觉超敏(hyperalgesia) 疼痛强度 炎性通路激活是产生痛觉超 敏、异常性疼痛的基础 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏, ,提高痛阈提高痛阈 正常疼痛感受曲线 刺激强度 异常性疼痛（allodynia） 刺激导致的疼痛强度疼 痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强 度正常疼痛反应 痛觉超敏 (hyperalgesia) 各种镇痛措施 9.2 0.9 5.5 10 8 6 4 2 0 痛觉敏化 抑制痛觉超敏、异常性疼痛 是围术期控制疼痛的关键 疼痛强度 多模式镇痛多模式镇痛诞生诞生 qq单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神 等受到严重创伤等受到严重创伤 qq提出提出 19901990年年DahlDahl等医生在等医生在结直肠手术结直肠手术中中 硬膜外（硬膜外（Loc + OpioidLoc + Opioid） + IV NSAIDs+ IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速 qq此后，多模式镇痛得到发展此后，多模式镇痛得到发展 Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056. 外周神经元 背角 脊根神经 节 疼痛 NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿 片受体结合产生 中枢镇痛作用 NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的理论基础 硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术 围手术期镇痛新理念围手术期镇痛新理念 qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应 ，实质是防止外周及中枢敏化的发生，实质是防止外周及中枢敏化的发生 qq预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以 求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段 qq多模式镇痛（多模式镇痛（Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产 生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低 qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛的基石是“ “区域性镇痛技术区域性镇痛技术” ” PCEA, CPNBPCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用Loc.Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注 多模式镇痛方法多模式镇痛方法 qq结合多种药物结合多种药物 阿片类药物阿片类药物 NSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitors 其它药物其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松， 可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子， GabapentinGabapentin, , Pregabalin, Beta-blockersPregabalin, Beta-blockers 阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应； NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调 以抑制中枢痛觉超敏 NSAIDs CNS Drug,2007;21(3),185-211 多种药物联合镇痛多种药物联合镇痛 多种药物联合镇痛多种药物联合镇痛 Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203. 镇痛机制互补，具协同作用，增强镇 痛效果； 减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应； 阿片类药 物 NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂 协同作用 多模式镇痛方法多模式镇痛方法超前镇痛超前镇痛 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前 术中 术后 围手术期 为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓 术后痛的发生，即“超前镇痛”。 Anesthesiology 2003; 98:1515 围手术期镇痛切实可行围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后 围手术期 有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理 中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3 围手术期镇痛围手术期镇痛 专家共识对多模式镇痛的推荐专家共识对多模式镇痛的推荐 轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛 如如: : 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查 ( (1 1) )对乙酰氨基酚和局对乙酰氨基酚和局 麻药伤口浸润麻药伤口浸润 ( (2)2)NSAIDsNSAIDs( (排除禁排除禁 忌证忌证) ) (3)(3)区域阻滞加弱阿片区域阻滞加弱阿片 类药物或曲马多或必类药物或曲马多或必 要时使用小剂量强阿要时使用小剂量强阿 片类药物静脉注射片类药物静脉注射 如如: : 髋关节置换术髋关节置换术 子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科 ( (1 1) )对乙酰氨基酚和局麻对乙酰氨基酚和局麻 药伤口浸润药伤口浸润 ( (2)2)NSAIDNSAIDs s( (排除禁忌排除禁忌 证证) ) (3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞( (单次或单次或 持续注射持续注射) )或曲马多或阿或曲马多或阿 片类药物注射片类药物注射(PCIA)(PCIA) 如如: : 开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术 大血管大血管( (主动脉主动脉) )手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术 (1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤对乙酰氨基酚和局麻药伤 口浸润口浸润 (2)(2)NSAIDsNSAIDs ( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类 或外周神经阻滞或神经丛阻或外周神经阻滞或神经丛阻 滞或曲马多或阿片类药物注滞或曲马多或阿片类药物注 射射(PCIA)(PCIA) 电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉 术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口 镇痛泵运行参数 镇痛期间生命指证 术后镇痛运动评分 不良反应及处理 病人的反馈意见 远期痛的发生 疼痛管理中心 生成系列电子病历 电子化镇痛管理新理念电子化镇痛管理新理念 多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药( (NSAIDs)NSAIDs) ( (N Non-on-S Steroidteroid A Anti-nti-I Inflammatorynflammatory DDrugs)rugs) qq人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs, NSAIDs）已有）已有100100多年的历史多年的历史 qq全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用NSAIDsNSAIDs，仅美国每年就有，仅美国每年就有7 71010亿亿 张张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量仅次于抗感染药，位销量仅次于抗感染药，位 居第二居第二 qqNSAIDsNSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有 关药物不良反应的报道中，关药物不良反应的报道中，NSAIDsNSAIDs占占2525 作用机制作用机制: : 现在使用的现在使用的NSAIDsNSAIDs 花生四烯酸花生四烯酸 环氧化酶环氧化酶COXCOX PGGPGG 2 2 支气管收缩 血管扩张 抗血小板聚集 诱发炎症 发热致痛 收缩子宫 膜磷脂膜磷脂 PLA2PLA2 甾体抗炎药 非甾体抗炎药 X X X X PGHPGH 2 2 PGIPGI 2 2 PGEPGE 2 2 PGFPGF 2 2 TXATXA 2 2 血小板聚集 收缩血管 TXATXA 2 2 合成酶合成酶 PGIPGI 2 2 合成酶合成酶 血管内皮 血小板 脂氧酶脂氧酶 5-HPETE5-HPETE LTLT S S 过敏、炎症 支气管收缩 有关COX同功酶的传统认识 血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾) 花花 生生 四四 烯烯 酸酸 炎性前列腺素炎性前列腺素 促发炎症促发炎症 传统传统NSAIDsNSAIDs 副作用副作用 抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用 生理保护功能生理保护功能 内毒素内毒素 , , 细胞因子细胞因子 , , 有丝分裂原有丝分裂原 抑抑 制制 抑 制 激激 活活 COX-1 要素酶 COX-2 诱导酶 昔布 高效抗炎镇痛高效抗炎镇痛 避免胃肠道避免胃肠道 不良反应不良反应 更新的更新的COXCOX同功酶理论同功酶理论 Pain Inflamation COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等） COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程 COX-1COX-1参与关节炎疼痛过程参与关节炎疼痛过程 Physiol. Res. 2009, 58: 419-25 模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2 在第5天时mRNA和蛋白表达最高； COX-1 mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内 注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。 COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关 蛋白相对含量 mRNA 相对含量 关于关于COXCOX-2-2的新认知的新认知 生理情况下： COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达 较多 COX-2具有促进胃肠道组织修复作用 基础实验及临床实践均证实： COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！ COX-2具备生理功能 COX-1 COX-2 活性部位 NSAID 花生四烯酸 “侧袋” NSAID 活性部位 花生四烯酸 Arg 120 Arg 120 传统传统 NSAIDs与COX-1和COX-2的120位氨基酸结结合 Kurumbail er al, 1996 选择选择 性COX-2抑制剂剂（塞来昔布，帕瑞昔 布） COX-1 活性部位 花生四烯 酸 N N COX-2 活性部 位 “侧袋 ” 花生四烯 酸 N N Arg 120 Arg 120 Kurumbail er al, 1996 1、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合 2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨 酸结合 联合联合NSAIDsNSAIDs术后镇痛获益更明确术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛 阿片节俭效应 阿片类药物不良反应显著减少 加强镇痛效果 术前使用术前使用NSAIDsNSAIDs围手术期获益明确围手术期获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术 前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包 括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救 镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及 延迟麻醉性镇痛药物给予时间。 Anesth Analg 2005;100:75773 联合联合NSAIDsNSAIDs镇痛增强镇痛效果镇痛增强镇痛效果 Anesthesiology 2005; 103:12961304 荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对 照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。 联合联合NSAIDsNSAIDs镇痛减少阿片类不良反应镇痛减少阿片类不良反应 Anesthesiology 2005;102:1249-60 荟萃22个RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为 NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应 发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组 较对照组不良反应发生率更低。 Anesthesiology 2005;102:1249-60 PCAPCA使用使用NSAIDsNSAIDs联合镇痛降低恶心发生联合镇痛降低恶心发生 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良 反应（恶心）发生率。 PCAPCA使用使用NSAIDsNSAIDs联合镇痛降低呕吐发生联合镇痛降低呕吐发生 Anesthesiology 2005;102:1249-60 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良 反应呕吐发生率。 Anesthesiology 2005;102:1249-60 PCAPCA使用使用NSAIDsNSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生联合镇痛降低嗜睡的发生 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良 反应（嗜睡）发生率。 凯纷 静脉注射 药物靶向浓集于 手术切口及炎症部位 前体药物从脂微球中释放 氟比洛芬 发挥药理作用 水解 COX-1/COX-2 镇痛、抗炎 凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂 Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中国新药杂志.2004, 13（9）;846-8 氟比洛芬新剂型氟比洛芬新剂型 脂质体亲水凝胶骨架片 微球 透皮给药制剂 固体分散体 环糊精包合物 氟比洛芬 注射剂 靶向制剂 医学综述. 2009;15(17);2676-8 中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204 药学实践杂志 1999,17(2); 97-101 PCIAPCIA使用氟比洛芬酯获益使用氟比洛芬酯获益 PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg 术前、术中使用氟比 洛芬酯50-100mg 麻醉性镇痛药物用量减少30-50% SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs 氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静脉给药 氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化 （MeanSD，n = 10） 2 016121824 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS 疼痛评分变化（MeanSD，n = 1