干燥综合征诊断与治疗-研究生.ppt

干燥综合征诊断与治疗 安徽省立医院风湿免疫科 厉小梅 2013年7月27日 干燥综合征(SS) SS患病率约约0.33%0.77%,全球发发病率第二位的自身免疫病 累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾肾等内脏脏器官 历 史 o1888 Hadden首先报道一例口干燥症妇女； o1892 Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润； o1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩病例； o1933 瑞典眼科医师Henrik Sjgren提出sjgrens syndrome； o1953 Morgan首次认为上述两种病理一致 o1956 Block将SS分为原发性和继发性两种； o1980s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。 o1995 Moutsopouios 自身免疫性上皮炎 干燥综综合征的临临床表现现 一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、 认知功能下降和易怒可引 起劳累，生活质量下降。 腺体表现：唾液腺、泪腺 腺外表现：皮肤粘膜 关节肌肉 心脏 肺 消化道、胰腺 肾 神经系统 血液系统 淋巴系统 其他 临临床表现现 干燥综合症 眼：干燥性角膜炎、干涩、异物摩擦感和烧灼 感、视力模糊、畏光。 鼻：鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不 灵 口：舌苔干燥、发粘有皱褶、口干、口臭、猖 獗齿、唾液腺肿大、口腔溃疡、吞咽困难、味 觉改变、反复念珠菌感染。 咽喉：干燥疼痛 皮肤干燥、常伴瘙痒、并因搔抓导致外伤；由 于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而 出现苔藓化。 特征皮肤损害：多形、光过敏等，这些损害与 亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是 相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的 皮肤病变。 其它皮肤病变：结节性红斑、网状青斑、血小 板减少性紫癜、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、 结节性血管炎、肉芽肿性脂膜炎。 皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命的血管 炎主要与冷球蛋白血症相关。 雷诺现象 关节痛 少数患者有关节炎 肌炎 肺受累普遍，常见症状 支气管内膜干燥引起 的干咳。 反复感染、肺间质纤维化 X线胸片表现为间质样变化。 CT检查发现多数患者的肺段支气管壁增厚， 少数患者肺野出现毛玻璃或细结节状改变。 血气分析显示轻度低氧血症。 食管干燥导致吞咽困难 萎缩性胃炎 肠吸收不良引起营养不良、腹泻、便秘 胰腺：胰液减少、急慢性胰腺炎、亚临床型胰 腺炎 肝脏：慢活肝、原发性胆汁性肝硬化 肾小管间质损害为主，多见肾小管酸中毒I型、 肾性尿崩。 氨基酸尿、肾性糖尿、有临床症状的肾小球肾 炎少见。 两型SS相关肾病（肾小管64 :475-87. Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8. 干燥综合征分标准的缺陷 13 1、过于复杂，不利于临床实践 2、含主观症状，客观性较差 （如口干、眼干3个月以上） 3、部分客观指标重复性不好 （如Schirmer试验、唾液流量） ESSG 2002 美国风风湿病学会（ACR）干燥综综合征分类标类标 准的形成 美国风湿病学会诊断标准： 专家同意的方法： SICCA组（干燥国际合作联合组） 标准需要： o明确 o易于应用 o特异性高 o确立良好的客观实验 o与疾病的系统性表现、眼部、口腔特征具有明显相关性。 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012 ;64 :475-87 2012-ACR干燥综合征分类标准 15 1、血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子阳性同时伴 ANA1：320； 2、OSS染色评分方法（ocular staining score）3分； 3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有 50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒 感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4 相关疾病，即可诊断为干燥综合征。 角结膜染色 16 （刚刚果红红染色角膜） 丽丝丽丝 胺绿绿染色结结膜 荧荧光素染色 角结膜染色-结膜染色 17 OSS评评分标标准中将每只眼分为为鼻侧结侧结 膜、颞侧结颞侧结 膜、角膜三部分 I：其中鼻侧侧和颞侧结颞侧结 膜按照睑睑裂区结结膜着染点的 数量进进行评评分： 100330 G d G d Total Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eye G d 类风湿因子 72 抗核抗体92 抗SSA80 抗SSB40% 抗线粒体20 抗甲状腺抗体50 抗唾腺管抗体30 抗着丝点抗体12 免疫学异常 下唇唾液腺活检 *21 灶性指数（FS）分级 反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度 0级：无淋巴细胞侵润 1级：小于1个灶 (0FS1) 正常：23（女）；9（男） 2级：大于1个灶 (1FS2) 3级：大于2个灶 (FS2) 22 SS患者的外分泌腺中的淋巴细胞浸润 对对 照照S SS S（大量淋巴细胞浸润）（大量淋巴细胞浸润） 厉小梅，等厉小梅，等. . 中华医学杂志，中华医学杂志，2007.2007. S SS S（生发中心形成）（生发中心形成） 鉴别诊断 o MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润病 灶，才能确诊为SS。若活检发现非特异性的散在的淋巴 细胞浸润、纤维化或脂肪变性，则不能诊断SS o 病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检 和健康成人的标本中有15%20%的标本病灶数超过。 o 血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是 ANA和SSA抗体、SSB抗体 干燥综综合征的活动动指数？ 欧洲风湿病联盟（欧洲风湿病联盟（EULAREULAR）SSSS工作组工作组 干燥综综合征的治疗疗 JAMA,July28,2010-Vol304,No.4JAMA,July28,2010-Vol304,No.4 干燥干燥综综综综合征治合征治疗疗疗疗- -目前尚无法根治 干燥综合征治疗的现状 1.目前没有治疗干燥综合征的评价标准 2.各种局部的、系统的治疗疾病的药物都可以治疗SS 3. 主要证据依赖于非对照的临床研究和小样本的RCT （ 随机对照试验） 4.干燥综合征没有基于证据的治疗指南 目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床 研究报道 干燥综合征治疗 涎液和泪液的替代治疗疗以改善症状； 增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液 分泌； 系统统用药药改变变pSS的免疫病理过过程，最终终保护护 患者的外分泌腺体和脏脏器功能。 原发发性干燥综综合征的治疗疗 干燥治疗疗 局部方法 （4/D） 其它干燥表现现 皮肤、鼻腔、阴道等 第 一 步 局 部 治 疗疗 机械、味觉觉刺激物 （4/D） 和/或 唾液替代品 （1+/B） 第 二 步 系 统统 性 治 疗疗 毛果云香碱 西维维美林 （1+/A） N-乙酰酰半胱氨酸 （ 1+/B ） 第三步 侵袭袭性 治疗疗 电电刺激 （ 1+/A ） 不含防腐剂剂的人工泪液 （ 1+/B ） 或 局部VitA/乙二醇 (2+/B) 严严重情 况下 局部0.05%CyA (1+/B ) 毛果云香碱 西维维美林 （1+/A) 植入材料 (1+/B ) N-乙酰酰半胱氨酸 （ 4/D ） 毛果云香碱 （ 1+/B ） 干眼症的治疗（1） o激素滴眼不确定 o激素口服不清楚 o环孢素滴眼有效 o环孢素口服无效 o毛果芸香碱有效 o西维美林不确定 o羟氯喹不确定 o甲氨蝶呤不确定 o来氟米特无效 o沙利度胺无效 * 33 口干症的治疗（2） o激素口服不确定 o环孢素口服无效 o毛果芸香碱有效 o西维美林不确定 o羟基氯喹不确定 o甲氨蝶呤不确定 o硫唑嘌呤无效 o来氟米特无效 o沙利度胺无效 o干扰素- 不确定 o抗TNF 不确定 o美罗华不确定 * 34 腺外 表现现 肺 危及生命 关节节痛 关节节炎支气管炎 间质间质性 肾肾小管肾肾小球 CNS周围围神经经病变变 共济济失调调 HCQNSAIDs HCQ 皮质类质类激素 MTX RTX 吸入性 治疗疗 皮质类质类 激素 AZA MPA/CyA RTX H-K交换换 皮质类质类 激素 CTX MPA/AZA RTX IVIG RTX 血浆浆置换换 甲强龙龙 CTX 血浆浆置换换 RTX 一线线治疗疗 二线线治疗疗 三线线治疗疗四线线治疗疗 血管炎 干燥综合征的治疗 * 36 o干燥症状的治疗 o免疫学异常的治疗 o合并肺间质病变的治疗 o合并肾小管酸中毒的治疗 o合并神经系统病变的治疗 免疫学异常的治疗（3） o口服激素有效 o羟基氯喹有效 o甲胺蝶呤不确定 o来氟米特有效 o硫唑嘌呤无效 o霉酚酸酯不确定 o英夫利昔单抗无效 o依那西普无效 o利妥昔单抗有效 * 37 干燥综合征合并症的治疗（4） o肺间质病变的治疗： 激素有效 环磷酰胺有效 MMF、AZA不确定 o肾小管酸中毒的治疗 小剂量激素有效 环磷酰胺不确定 o