外科休克病人的护理.doc

外科休克病人的护理授课对象2007级护理本科学时2时 间 2009-9-5授课地点教室教师教学目的要求1.掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施；2.掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理措施；3.熟悉休克并因和分类、病理生理。4.了解休克内脏继发性损害。教学重点难点重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量的判断及如何合理补液。教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件辅助教学 板书授课提纲一、概述二、低血容量性休克三、感染性休克四、休克病人的护理教学主要内容及步骤备 注第一节 概述一、休克概念休克（shock）是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。外科常见的休克多为低血容量休克和创伤性休克，感染性休克在外科病人中多由于各种感染，如化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤等引起。二、病因分类1.失血性休克（hemorrhagic shock）：大量失血引起休克创伤2.感染性：严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septic shock)，亦称内毒素性休克。是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒性综合征（sepsis syndrome）伴休克。 3.心源性4.过敏性5.神经源性三、休克的病理生理与临床联系 1、微循环的变化：1）微循环收缩期（休克早期、休克期、缺血缺氧期）有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少。休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）2） 微循环扩张期（休克期、淤血缺氧期）组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内。临床表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。3）微循环衰竭期（休克晚期、DIC期）亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 临床表现：微循环内血压粘稠呈高凝状态血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶凝血因子消耗过多 MODS四、体液代谢改变 ：组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶 组织蛋白分解生成多种活性肽 进一步加重休克。五、内脏器官继发性损害。 休克持续时间超过10小时，容易继发内（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷六 、处理原则：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。 1、一般紧急措施 休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢2030度或头和胸部抬高2030度，下肢抬高1520度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。注意保暖。 2、补充血容量：是抗休克的基本措施 休克液体疗法的原则首先是: 需什么, 给什么; 然后是需多少, 给多少。 3、病因治疗：是抗休克的根本措施。4、纠正酸中毒及水电解质失衡轻度酸中毒经早期补充血容量，改善微循环后多能自行纠正。严重休克，酸中毒症状明显者需补给碱性药物，常用于5%碳酸氢钠。应注意防治低钾血症，见尿补钾。 5、血管活性药物的应用血管收缩剂常用的有去甲肾上腺素和间羟胺（阿拉明），适用于血压低于50mmHg，而又不能立即输液者或经充分扩容后血压仍低于60 mmHg。血管扩张剂常用的有多巴胺、山莨菪碱和苄胺唑啉，须充分扩容的基础上使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。 6、改善微循环：小剂量肝素抗凝治疗7、皮质激素和其他药物的应用第二节 低血容量性休克 一、概念： 低血容量性休克：主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。二、临床表现：三、辅助检查： 1.周围血检查 2.动脉血气分析3.动脉血乳酸盐测定4.电解质测定5.DIC 的监测6.CVP 监测7.肺毛细血管楔压8.心排量和心脏指数 四、处理原则 1.止血 ：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗； 2.补充血容量 ：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml ，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。 五、护理评估 1.健康史 2.身体状况 意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重 六、护理诊断 1、体液不足 与大量失血、失液有关2、心输出量减少 与体液不足、循环血量 较少或心功能不全有关3、组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关4、气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5、有感染的危险 与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关6、有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关七、护理目标 1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳 2、能维持正常的心排量 3、组织灌注量得到改善 4、呼吸道通畅，气体交换正常 5、增强免疫力，预防交叉感染 6、无感染表现 7、未发生意外损伤 八、护理措施 ( 一) 补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。 2、迅速建立2-3 条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP 值来决定输液速度。 知识链接：CVP 监测意义 CVP 指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：6-12cmH2OCVP 监测方法：中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压 CVP意义： CVP5cmH2O, 提示血容量不足；CVP15cmH2O 提示心功能不全， CVP20cmH2O 提示充血性心力衰竭。3、合理补液，补液原则见下表： 4、准确记录出入量； 5、严密观察病情变化，每15-30 分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。 （二）改善组织灌注 1. 休克体位：抬高床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2. 抗休克裤的使用； 3. 血管活性药物的使用 适应症 ：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。 常用药物 ：间羟胺10 20mg ，加入100ml 液体静脉滴注；多巴胺每分钟20 40ug/kg 静脉滴注；去甲 肾上腺素2 10ug/min 静脉滴注。 血管活性药物治疗的护理： 从低浓度慢速 开始，每5 分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15 30分钟监测 次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。 （三）增强心肌功能 （四）保持呼吸道通畅 （五）预防感染 （六）调节体温 注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。 注意库存血的复温。 （七）预防意外损伤 第三节 感染性休克病人的护理1.感染性休克(Septic Shock) 感染性休克常继发于各种严重感染之后， 如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。 2.感染性休克分型： 该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为： 高动力型( 高排低阻型或暖休克) 低动力型( 低排高阻型或冷休克) 感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克 3.病因和病理 高动力型( 高排低阻型或暖休克)：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。 低动力型( 低排高阻型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。 4.处理原则 1）补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。 2）控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。 3）纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。 4）应用血管活性药物 5）激素治疗：大剂量短程疗法。 6） 防治并发症：防感染扩散、DIC 和器官衰竭，营养支持。 5.护理诊断 1）体液不足 与严重感染有关 2）体温过低 与外周组织血流减少有关 3）体温过高 与感染有关 6.护理措施 感染性休克一般护理措施与失血性休克相同； 若体温升至40 以上，及时采用物理和药物降温。 复习思考题1.简述休克的临床表现与治疗原则。2.简述低血容量性休克与感染性休克的鉴别要点与治疗要点。3.如何利用中心静脉压变化来指导临床输液。 4.病案分析：一女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，R 26次/分钟，P 120次/分钟，BP 12/10 kpa (90/76mmHg)。 对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相