危重患者护理记录单的书写方法.ppt

危重患者护理记录的书写方法 护理记录的重要意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 危重患者护理记录针对人群 重症监护的病人 特级护理的病人 一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者护理记录书写原则 危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点 进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因 为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记 ，不可编造。 危重患者护理记录书写基本要求 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。 2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确 、语句通顺（用医学术语）、标点正确。 3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化， 记录时间具体到分钟。 危重患者护理记录书写基本要求 4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的） 5.每天记录四次体温情况（6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高热患者应 给予相应的降温措施（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴） 并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。 6.新入、转入患者要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往 史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理 措施和效果观察。 危重患者护理记录书写基本要求 7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并 记录。（住院患者还需评跌倒评分） 8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记 录“通知医生，给予相应的处理措施”。 9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时 要有连续性记录。 10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写） 危重患者出入量记录 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。 （1）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡 萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h泵入）。 （2）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记） （3）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、 左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力*ml+温开水*ml+口服 药（具体名称）胃管鼻饲。 （4）饮食：进食量200ml。（抢救室不记，监护室、病房记） 危重患者出入量记录 出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。 （1）尿量（ml）：用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。 （2）大便量（g）：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色 。 （3）引流量（ml）：每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流 、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色 神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡 、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、 消失)。 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征、定向力等。 循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情 变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4 次，特殊情况随时记录，如体温38.5，采取物理降温后一小时 后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要 划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温 单。新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措 施并记录。 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣 音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无 创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml） 、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病 人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。 消化系统危重患者护理记录的书写 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征。 每小时尿量。 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去 甲肾冰盐水）、三腔两囊管。 危重患者护理记录包括内容-接班 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔 、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿 量、大便量、痰量）、翻身体位 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数） 、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前 不适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效 果、皮肤情况及相应措施、护士签名。 每次接班时的书写顺序 （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道 的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。 每次接班时的书写顺序 例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑 。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄 绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅 ，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束， 约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管 针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。 危重患者护理记录包括内容-转入 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量 、尿量、大便量、痰量） 、翻身体位 内容：患者主因*以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（ 压疮评分18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。 新入院患者的首次书写 （1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况； 痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善 固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法 。 新入院患者的首次书写 例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊 抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主 呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对 光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电血压血氧 监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。 留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体） 。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入 500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人 群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字 。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀 ，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向 家属行入科宣教。 患者转出时护理记录的书写 转出包括：转入普通病房、留观室、重症监护室，出院，死亡。 转入病房、留观室：记录时间、原因、病人情况、转出方式、采 取措施、带有的管路、液体情况，陪同人员，供氧方式。 重症监护室：结出入量 出院：患者所带的管路情况、药物，出院宣教。 死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时 间。 患者转出时护理记录的书写 例如： 转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx， 现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生及家属陪同，转 入xx病房。 出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院 健康宣教，患者及家属表示理解并配合。 死亡：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主 心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布 患者临床死亡。 抢救的护理记录内容 1.包括危重患者记录的各项内容。 2.抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记 录。 3.抢救开始的时间、死亡时间应该记录。 抢救的护理记录内容 例如： 患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口吸 痰一次，为黄白痰约4ml，医生立即给予简易呼吸器外接 10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管 插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置 良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅 助呼吸，模式xx，参数xx. 患者血氧上升，为100