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我如何进行肺复张 北京协和医院 杜斌 病例摘要 w 64岁男性 w SLE 发热1年, ANA 1:320 (+) w 突发喘憋, 呼吸困难 气管插管 机械通气 呼吸机条件 w 呼吸机模式 PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0 w 氧合 SpO2 94% 进行肺复张的原因 w ARDS诊断明确 氧合较差 w 无法预测患者对肺复张的反应 早期反应较好 肺外源性反应较好 w 反应并非全或无 肺复张操作(1) w 肺复张 模式选择: PSV 参数设置: 开放压50 cmH2O PS 25, PEEP 25 持续时间: 1 min w 反应 氧合: SpO2 94% 100% 肺复张操作说明(1) 肺复张标准操作 w 镇静和(或)肌松 w 模式PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O 肺复张操作说明(2) w 为何未使用PCV 部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁 w 开放压为何选择50 cmH2O 对患者循环系统稳定性的评价 w PEEP为何设定为25 cmH2O Taema Horus 4 w 持续时间为何选择1 min 对患者循环系统稳定性的评价 肺复张操作(2) FiO2SpO2 1.0100% 0.7100% 0.596% 肺复张操作说明(3) 肺复张标准操作 w FiO2维持1.0 w 判断肺开放标准(塌陷肺泡 400 PaO2/FiO2 300 PaO2 + PaCO2 400 肺复张操作说明(4) w 为何要降低FiO2? 按照标准操作要求, 需要频繁检查血气以确 定肺开放 降低FiO2后, 可以通过SpO2的变化判断肺复 张操作的效果 可能无法达到肺完全开放的标准 肺复张操作(3) 开放压PSPEEPSpO2 50252596% 55302597 98% 60352599% 60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80 PS 20, PEEP 16, SpO2 95% 肺复张操作说明(5) w PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同 初始PEEP为30 cmH2O 开放压相差15 20 cmH2O w 开放压力有无上限? 开放压力 60 cmH2O的安全性 肺复张操作对循环的影响 开放压力越高, 持续时间越短 肺复张所需的压力 w 正常潮气量通气也能使肺组织复张 w 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张 在有限的吸气时间内 在目标气道峰压水平 w 由于 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 这些肺单位较高的表面张力 间质组织的限制 w 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能 复张 健康肺需要多少开放压及时间 w 跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放 Greaves et al JAP 1990 w 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡 峰压40 cmH2O持续7 15 sec使肺泡开放 by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998 w 肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需 要的时间常数为2.6 sec Rothen et al Br J Anaesth 1999 健康肺需要多少开放压及时间 w 因此, w 对于既往健康的患者 w 大多数肺不张可以在7 8 sec内复张 动物肺需要多少开放压及时间 w 猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持 续5 10 min, 可使塌陷的肺泡开放 Sjosrand et al ICM 1995 w 盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中, 为最大 限度地使肺泡复张 PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutes Fujino et al AJRCCM 1999 动物肺需要多少开放压及时间 w 采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec 仍无法完全复张 w 为使肺泡完全复张 需要多次(2 5)肺复张操作 甚至需要峰压60 cmH2O 患者肺需要多少开放压及时间 w ARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使 塌陷的肺泡复张 Gattinoni et al AJRCCM 1986 w CPAP 35 40 cmH2O持续30 40 sec 在开始肺保护性通气策略之前 脱离呼吸机时 Amato et al NEJM 1998 患者肺需要多少开放压及时间 w 一名感染性ARDS患者 最初CPAP 40 cmH2O持续40 sec未能成功 PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm持续2 min得以使肺泡完全复张 Medoff et al CCM 2000 患者肺需要多少开放压及时间 w 上述病例中CPAP失败, 而PCV获得成功的事 实说明了肺复张操作时压力和时间的关系 Fujino et al AJRCCM 1999 Medoff et al CCM 2000 w 压力和时间两个参数间的关系尚待阐明 获得最佳效果 确保安全性 肺复张操作(4) PS 35, PEEP 25 x 90 sec, SpO2 99% Decremental PEEP PSPEEPSpO2 182098% 181897 96% 181695 94% 肺复张操作说明(6) w 等待多长时间才能降低PEEP? 改变PEEP后氧合稳定需要20 30 min 增加PEEP而非降低PEEP 在降低PEEP时通常等待时间较短 3 5 min? 肺复张操作(5) w 肺复张 PS 35, PEEP 25 x 2 min w 肺复张后呼吸机设置 PS 18, PEEP 20 w 生命体征 HR 10