血气分析的判读和临床意义.ppt

成都市第三人民医院急诊科 张晓东 血气分析的判读及临床意义 LOGO 概述概述 2 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 3 4 5 血气分析各项指标及意义血气分析各项指标及意义 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 1 内内 容容 动脉血气分析的采集 LOGO 一、概 述 血气分析是指对血液中的气体进行分析主要血气分析是指对血液中的气体进行分析主要 是对血液中的是对血液中的O2O2和和CO2CO2进行分析进行分析 常用于判常用于判 断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧 程度的方法。程度的方法。 动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴 随的酸碱平衡调节状态。随的酸碱平衡调节状态。 LOGO 血气分析仪 判断酸碱状态的主要工具. 它能自动测出pH（或 H+）和PaCO2，并根据Henderson-Hassalbalch公 式计算出HCO3-及其他酸碱参数。 LOGO 二、机体酸碱平衡的调节二、机体酸碱平衡的调节 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，但体液能允许的体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，但体液能允许的H H 浓度变动范围 浓度变动范围 很小，正常时很小，正常时PHPH值之所以在值之所以在7.357.357.457.45狭窄范围内波动，保证人体组织狭窄范围内波动，保证人体组织 细胞赖以生存的内环境稳定，是由于体内有一系列复杂的酸碱平衡调节机细胞赖以生存的内环境稳定，是由于体内有一系列复杂的酸碱平衡调节机 制的作用制的作用 机体机体 化学化学 缓冲缓冲 离子离子 交换交换 肺的肺的 调节调节 肾的肾的 调节调节 LOGO 体体 液液 缓缓 冲冲 系系 统统1 碳酸碳酸氢盐缓氢盐缓氢盐缓氢盐缓 冲系冲系 NaHCONaHCO 3 3 /NaH/NaH 2 2 COCO 3 3 磷酸磷酸盐缓盐缓盐缓盐缓 冲系冲系 NaNa 2 2 HPOHPO 4 4 /NaH/NaH 2 2 POPO 4 4 血血浆浆浆浆蛋白蛋白缓缓缓缓冲系冲系 血血红红红红蛋白蛋白缓缓缓缓冲系冲系 占血浆缓浆缓 冲量的35 占全血缓缓冲量的50以上 占缓缓冲总总量的5% 占缓缓冲总总量的7% 占缓缓冲总总量的35% 重要重要 通过CO2与肺、通过HCO3-与肾的调节 相联，其比值 反映所有其它缓冲系统对 H+的缓冲状态并决定PH值。 LOGO 肺肺 的的 调调 节节2 COCO 2 2 Hco3- H+H+ 脑脊液 LOGO 肾肾 的的 调调 节节3 肾对肾对 酸碱平衡 调节调节 方式 2.2.泌氨中和酸泌氨中和酸 3.HCO3.HCO 3 3 - - 再吸收再吸收 1.1.泌泌H H + + 排酸排酸 肾的调节比肺慢，一般要在肾的调节比肺慢，一般要在5 57 7天才能达到最大代偿调节。天才能达到最大代偿调节。 LOGO 细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换4 2Na+、1H+ 3K+ 酸中毒酸中毒时时时时血血浆浆浆浆中增多的中增多的H H 与 与细细细细胞内胞内K K 进 进进进行交行交换换换换，血，血浆浆浆浆K K + + 增加，增加，肾肾肾肾排排K K + + 作用增作用增强强，体液，体液PHPH值值值值与血与血浆浆浆浆K K + + 浓浓浓浓度呈反比度呈反比 碱中毒碱中毒时则时则时则时则 相反改相反改变变变变。 2012.4.18 感谢您的关注 缓冲系统：反应迅速，作用不持久 1 肺调节: 效能最大 2 肾调节：作用更慢 3 组织细胞的调节作用较强 4 酸 碱 平 衡 的 调 节 LOGO 桡动桡动桡动桡动 脉脉 肱肱动动动动脉脉 股股动动动动脉脉 合理的 采血部位 血液 标标本 患者 情况 注意 事项项 简简简简要病史、要病史、诊诊 诊诊断断 体温体温 电电电电解解质质质质数数值值值值 血血红红红红蛋白的数蛋白的数值值值值 严严严严格隔格隔绝绝绝绝空气 空气 海平面大气海平面大气压压压压 101.3kPa,760mmHg101.3kPa,760mmHg 肝素抗凝，立即送肝素抗凝，立即送检检检检 安静状安静状态态态态下下 吸氧者如病情允吸氧者如病情允许应许应许应许应 停吸停吸 3030分分钟钟钟钟，否，否则应标则应标则应标则应标 明明给给给给氧氧 浓浓浓浓度与流量度与流量 三、动三、动 脉脉 血血 采采 集集 方方 法法 LOGO 1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因 素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 失代偿性酸中毒 pH7.45时为碱血症 失代偿性碱中毒 四、血气分析各项指标及意义四、血气分析各项指标及意义 LOGO 2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿 LOGO 3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测 的血浆HCO3-值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿 LOGO 4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、 温度37） 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿 LOGO 5.阴离子间隙（AG） AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。 其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高 的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、 丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在 体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为 高AG代酸。 AG正常值是8-16mmol/L AG可判断以下六型酸碱失衡： 高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高 AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。 LOGO 阴离子间隙A.G. LOGO 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 LOGO 6.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 LOGO 7.PO2 是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。 PaO2 (动脉血氧分压)：动脉血液中物理溶解氧 分子所产生的压力。 正常值80100mmHg（12.613.3kPa） 正常范围计算(100-0.33*年龄5)，低于同年 龄人正常值下线为低氧血症， 降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭 （1kP=7.5mmHg ） LOGO 8.血氧饱和度（SO2） 是指血红蛋白实际所 结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧 除得的百分率。 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。 SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上 所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 LOGO 五、血气分析的临床意义五、血气分析的临床意义 （一）确定呼吸衰竭（一）确定呼吸衰竭 的的类类类类型和程度型和程度 （二）判断酸碱平衡（二）判断酸碱平衡 失失调类调类调类调类 型和程度型和程度 主要主要 运用运用 LOGO PaO260mmHg PaCO2正常或下降 PaO260mmHg PaCO250mmHg 型呼吸衰竭 Title 呼吸衰竭的类型和程度呼吸衰竭的类型和程度 型呼吸衰竭 海平面平 静呼吸空 气条件 LOGO 四型 新五型 单纯 酸碱 失衡 混合 酸碱 失衡 混合 酸碱 失衡 四型 酸碱平衡失调类型和程度酸碱平衡失调类型和程度 LOGO 单纯性酸碱失衡 1呼吸性酸中毒 2呼吸性碱中毒 3代谢性酸中毒 4代谢性碱中毒 LOGO 混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡 1 呼酸并代酸 2 呼酸并代碱 3 呼碱并代酸 4 呼碱并代碱 LOGO 混合型酸碱失衡新的幻灯片 18混合型酸碱失衡 1 混合性代酸 (高AG代酸高Cl-性代酸) 2 代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸 3 三重酸碱失衡 LOGO 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤： 必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合 临床确定原发失衡； 根据原发失衡选用合适公式； 将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断， 凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在 范围外判断为混合性酸碱失衡； 若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在 HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计 HCO3-相比。 LOGO LOGO 代谢性酸中毒 代偿预测公式：预测PaCO2=40-1.2X HCO3 2 例1.1 某糖尿病患者 15 30 PaCO2=40-1.2X(24-15) 2=29.22=27.231.2 例1.2 某肺炎、休克患者 16 37 PaCO2=40-1.2X(24-16) 2=30.42=28.434.4 例1.3 某肾炎、发热患者 14 24 PaCO2=40-1.2X(24-14) 2=282=2634.4 pH 7.34 pH 7.26 pH 7.39 LOGO 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最大值 按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最大值 按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最小值 按呼碱预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最小值 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最小值 按呼碱预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最大值 可正常 可正常 可正常 可正常 代碱合并呼酸 呼酸合并代碱 代酸合并呼碱 呼碱合并代酸 代碱合并呼碱 呼碱合并代碱 按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最大值 按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最小值 代酸合并呼酸 呼酸合并代酸 判 断 原 则 PaCO2 HCO3- pH 类 型 LOGO 呼吸性酸中毒 代偿预测公式：预测HCO3 =24+0.35（实际PaCO2 - 40）3 例2.1 某肺心病患者 31 60 预测HCO3 =24+0.35(60-40) 3=313=2834 例2.2 某肺心病患者补碱后 40 67 预测HCO3 =24+0.35(67-40) 3=33.453=30.4536.45 例2.3 某肺心病患者 20 50 预测HCO3 =24+0.35(50-40) 3=27.53=24.530.5 pH 7.34 pH 7.40 pH 7.22 LOGO LOGO 三重型酸碱紊乱诊断步骤 第 34 页 一二三 根据原 发病因 诊断呼 酸或呼 碱 根据 AG定 AG代 酸 根据潜在 HCO3-预 计HCO3- 定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG （ 预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算 LOGO 肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 AG+实测HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.3 第 35 页 根据潜在 HCO3-预 计HCO3- 定代碱 一二 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并 代碱 三 肺心病 PaCO2 78 mmHg 呼酸 AG=29 16 AG 代酸 LOGO 肺心病+人工通气 Na+ 140 mmol/L K+ 3.2 mmol/L Cl- 98mmol/L PaCO228mmHg HCO3-20mmol/L pH 7.67 AG+实测HCO3- 预计HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 第 36 页 根据潜在 HCO3-预 计HCO3- 定代碱 一二 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并 代碱 三 人工通气 PaCO2 28 mmHg 呼碱 AG=22 16 AG 代酸 LOGO 酸碱紊乱简易判断（五看法） 第 37 页 一二二 一看一看pHpH 定酸碱定酸碱 二看原二看原 发因素发因素 定代呼定代呼 根据根据HCO3-HCO3- 、 PaCO2PaCO2 变化率定变化率定 原发原发 比较PaCO2PaCO20.6 0.6 和和HC