寿险公司业务管理.ppt

第11章 寿险公司业务管理 *1 【本章学习目标】 通过本章的学习，你应该能够： 1了解人身保险核保、承保、理赔的概念； 2掌握人身保险核保、承保、理赔的流程； 3熟悉人身保险欺诈的形式； 4了解保全服务的必然性； 5掌握保全服务的内容。 *2 第1节 寿险公司的核保 一、人身保险核保概述 （一）人身保险核保的概念 核保又称风险选择或风险评估，是指寿险 公司对投保人风险的性质、程度进行分类 和评估，并根据核保原则，作出接受或者 拒绝承保的决定。 *3 *4 人身保险经营的原理是根据以往被保险人死 亡、伤残的程度等数据编制保险费率表来确定保 险费率，是互助共济制度。人身保险核保的目的 在于有效地控制承保合同质量，使公司承保合同 中的保险事故实际发生率维持在精算预定的范围 内。 （二）人身保险核保的意义 首先，有利于维持公平、合理的保险经营 原则。 其次，有利于维护保险公司经营的安全性 。 *5 二、人身保险核保流程及要素 （一）核保的流程 1销售人员核保（第一次核保） 第一，要亲自见被保险人，了解被保险人的一些基本 情况，以排除道德风险。 第二，了解被保险人的健康状况。 第三，需如实向客户解说条款。 第四，销售人员要亲笔、完整、及时地完成报告书。 第五，检视整个投保书、投保单内容是否完整。 *6 *7 2体检医师核保（第二次核保） 第一，听取被保险人的告知； 第二，进行身体检查； 第三，完成体检报告提出核保建议。 3生存调查核保（第三次核保） 第一，检查保单填写情况； 第二，了解被保险人的基本情况； 第三，收集被保险人有关的投保资料。 4核保人员核保（第四次核保） 核保人员核保是由公司的核保人员根据 前面的各种报告书，判断是否可以承保及以 何种条件承保。主要判断资料包括： （1）投保书 （2）体检报告书等 （3）病历 （4）特别问卷 *8 （二）核保的要素 年龄、性别、体格、现症和既往症、家族 病史、职业、生活习惯、爱好、道德品质 、现行收入 *9 三、人身保险的承保 （一）人身保险承保的含义 人身保险的承保是指保险人在投保人提出 要保请求后，经审核认为符合承保条件， 即同意接受投保人申请，承担保单合同规 定的保险责任的行为。 *10 （二）人身保险承保的程序 主要包括业务争取、承保选择、承保控制 、核保结论四方面的内容。 *11 *12 1、业务争取 保险公司为了获得更多的保险业务，一方面要 积极开展保险宣传，另一方面，要开拓广泛的营销 渠道，扩大保险的影响。 2、承保选择 承保选择包括对人的选择和对物的选择两个方 面。对人的选择就是对投保人或被保险人的选择； 对物的选择是指对保险标的和保险利益的选择。 *13 3、承保控制 保险人在承保选择的基础上，要加强承保控 制。承保控制主要是运用保险技术手段，控制保 险人的责任和风险。在实际的承保业务中，情况 非常复杂，保险合同的成立，可能诱发道德风险 和心理风险。 4、核保结论 保险核保人员通过收集有关信息资料，并对 这些信息进行风险衡量和选择之后，做出核保结 论。 第2节 寿险公司理赔 一、人身保险理赔概述 （一）人身保险理赔的概念 理赔是指被保险人在保险合同有效期间内 发生保险事故时，受益人依照保险合同约 定申请保险金给付，保险公司依照保险合 同约定，受理、调查、审核并给付保险金 的过程。 *14 *15 理赔需要提供的单证： 保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的 凭证、有关能证明保险表的或当事人身份的原始 文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险 合同规定应当提供的文件。 学生险理赔单证： 身份证正反面复印件、银行账户复印件 保险凭证 住院发票、住院清单 诊断书或出院证 住院病案 （二）人身保险理赔的原则 1从实原则 2公平原则 3效率原则 *16 （三）人身保险理赔的内容 1 通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医 疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 2 因发生保险事故而返还保费 3 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 4 因解除保险合同而退还保费 5. 豁免保费 *17 *18 （四）保险的索赔时效 保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效， 被保险人或受益人未向保险人提出索赔，不提供必 要单证和不领取保险金，视为放弃权力。保险险种 不同，索赔时效也不同。人寿保险的索赔时候一般 为5年；其他保险索赔时效一般为2年。索赔时效应 当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起 。保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人寿 险要立即止险保安，然后提出索赔请求。 二、理赔流程 理赔是售后服务的重要内容，保险公司在 接到理赔申请后，一般要经过立案、调查 、审核和给付或拒付四个步骤。 *19 *20 （一）立案 保险人在接到出险通知后，首先对通知事项予以 登记，而后初步审查保险单证，确认无误后，进行立 案。立案时一种形式审核，它要求理赔人员在受理案 件的过程中对一些显而易见的事实即刻作出判断。对 于不合符索赔要求的案件，保险人不予立案并退回索 赔单证。 （二）调查 理赔调查是保险公司控制理赔风险的重要手段， 立案后，保险公司根据保险事故的性质和特点，酌情 派公司的理赔人员，或聘请具有法定资格的有关专家 ，对事故现场进行查勘，做好相应的查勘记录，并请 被保险人在记录上签字。 *21 （三）审核 理赔审核是保险公司对理赔案件进行核批的过 程，对被保险人、受益人提出的索赔，理赔人员须 及时审查其提供的索赔单证和资料，看是否符合合 同约定的要求，对不完整或不充分，或不符合约定 要求的单证和资料，应及时通知被保险人、受益人 补充提供。然后，依据保险合同审核确定案件是否 属于承担责任范围。 （四）给付或拒付 给付是被保险人的给付申请经审核构成保险责 任，保险公司确认给付对象和给付比例，并依据保 险条款计算给付金额，把保险金安全、迅速地给付 给受益人。拒付是理赔人员向客户送达拒赔的决定 。 三、人身保险欺诈及防范 （一）人身保险欺诈的表现形式 违反告知、谎称发生保险事故、出险后投 保、冒名顶替骗取保险金、病故冒充意外 事故、故意造成被保险人死亡 （二）人身保险欺诈的防范 首先，对保险人员加强管理。 其次，各保险机构间建立信息平台。 最后，加强监管合作。 *22 第3节 寿险公司客户服务 一、寿险公司客户服务概述 保险客户服务是指保险人在与现有客 户及潜在客户接触的阶段，通过畅通有效 的服务渠道，为客户提供产品信息、品质 保证、合同义务履行、客户保全、纠纷处 理等项目的服务及基于客户的特殊要求和 对客户的特别关注而提供的附加服务内容 。 *23 二、保单保全服务 寿险公司为了满足客户不断变化的需求，以维 持保单的持续有效，就必须提供各种服务，即通 常所说的售后服务。寿险公司的售后服务又称为 契约保全，简称保全。 *24 （一）保全服务产生的必然性 （1）人寿保险的长期性 （2）人寿保险的储蓄性 （3）人寿保险的定额给付型 （二）保全服务的途径 （1）到客服中心或其他服务机构办理 （2）委托营销、收费人员或其他人到公司办 理 （3）通过客户服务电话或信函提出申请。 *25 （三）保全服务的内容 1客户资料变更 2受益人变更 3保额变更 4被保险人职业变更 5补发保单 6保单迁移 7更换投保人 *26 8满期/生存保险金给付 9保单复效 10部分领取 11续期缴费方式变更 12保险单借款 13犹豫期退保 14正常退保 *27 *28 相关链接： 地下保单暴露寿险公司经营软肋 随着我国居民保险意识的普及，人们对于保险的 需求不断加大，许多人购买保险，但国内的保费水平 却始终居高不下，这些因素为地下保单的发展提供了 前提条件，其中国内高额的保费乃地下保单泛滥的最 直接原因。 中国香港、加拿大定期寿险费率分别为大陆的 55%和40%；中国香港、美国的分红型终身寿险费率分 别为大陆的60%和70%。 *29 本章小结： 在寿险公司的业务管理过程中，核保、理赔和保 全是一个非常复杂的过程。核保一般经过销售人员核 保、体检医师核保、生存调查核保、核保人员核保四 个阶段。核保的要素包括年龄、性别、体格、现症和 既