一个有代表性的调查：关于在伦敦由于家用燃气具释放CO导致的神经学上症状的报道

一个有代表性的调查：关于在伦敦由于家用燃气具释放CO导致的神经学上症状的报道摘要背景：作者先前的研究已经证明了从质量较差的燃气用具中释放出来的CO浓度在各类家具用品中所占的比例已经上升到10。这篇文章表明了某些神经系统与暴露于低浓度CO中有一定得关系。本文提出了一种假设：那些经历过神经症状的户主估计与CO的暴露有关。方法：从2006年4月27到6月27日，作者调查了597户以天然气为主的家庭，这些家庭大部分住在伦敦古老的城郊地区。有资质的燃气工程师测试了所有的燃气用具（炊具、锅炉、燃气取暖器、热水器），根据燃气行业安全状态程序，燃气用具可以被分为危险区（AR）、危险临界区（ID）和不需立刻执行（NCS）这三种状态。五种暴露风险类型是基于用CO释放量、特点及用途的因素来定义。，当居住者被认为可能暴露于高于每小时平均26ppm环境中时，用“高”或“很高”来表示暴露种类。暴露的每个水平所引起的普遍症状都要同最低暴露水平相比较。结果：6的家庭被评价为暴露于“高或很高”的CO中，9的人被报道至少有一项神经症状。同那些没有暴露的家庭相比，在暴露在“高或很高” CO浓度中和报道症状之间有一项明显的统计关系。所有暴露种类的风险都表明一种剂量依赖模式，那些得到利益的家庭表明没有剂量依赖模式。结论：在这项研究中发现了在暴露于低浓度的CO中和在社区中那些没有得到好处的家庭自曝的普遍的神经症状之间的联系。因为健康状况是自我报道的，所以这项联系有待于进一步的调查。背景：长时间暴露于CO的浓缩物中虽然没有症状和急性中毒的临床表现，可是却可以对中枢神经产生影响。隐性CO中毒是那些从来没有被医师关注过的CO中毒。据报道有3到7的心血管和神经系统的病例是由于暴露于CO中引起的。在那些已经由专家临床诊断遭受过低浓度CO暴露的病人中，许多研究者都得到了如头疼、记忆力障碍、注意力不集中的症状，并且他们都已经被通知去做神经心理学的测试。汉普森考虑到在美国当CO中毒致命率下降时，CO中毒非致命率却在19852002近二十年的时间内依然居高不下。威尔逊的一篇报道发现300户家庭中有4的家庭在9ppm的CO浓度中持续48小时，高于平均规定8个小时。作者的最近一篇研究，首先是在英国地区的56户易受伤害的家庭，然后是在东伦敦地区270户易受伤害的家庭中发现将近20的家庭在世界卫生组织规定的CO环境指导标准浓度 8.6ppm中呆超过平均8个小时。一个工程师更进一步的调查发现这些超过数是由于“问题”燃气炉具的安装。在这两项研究项目中， 燃气取暖器和燃气炉是提高CO释放最频繁的来源。这些研究中几乎没有一项研究是对室内CO暴露的健康影响有用的。这篇文章呈现了一项研究的结论，这项研究是由英国健康与安全部支持，目的在于明确在英国住宅区不安全灶具的普遍存在和测试在住宅里存在一个不安全的燃气灶具和由屋主自身报道的流行神经系统症状之间的联系。方法：燃气用具的调查由有资历的工程师在2006年8月完成，并且对如何选择采访的家庭和个人的方法进行了单独的报道。这些被调查的家庭来自于伦敦总数大约为80的邮政部门内。这些被调查的地区主要是老城市地区并且有（72）很高比例的都是梯田房子中的典型样品。调查中的大部分房子都是建在世界大战中，几乎没有新建的房子。伴随着至少一位高于65岁的老人这些样品房在房屋中占据一个很高的比例（50）高于传统的比例（20）。无论是相比于伦敦（28）还是传统的数据（24）这些样品房的屋主在得到利益的人中都占据很高的比例（39.7）。有一个用于搜集房屋特征、燃气灶具、建筑物运行状况和安全状况信息的调查问卷，这些安全问题是由单位医院的毒物医学部门经过讨论提出来的，这个部门在诊断暴露在CO中受到影响的病人有很丰富的经验。当进行测试时，每个屋主中的一个人去拜访那些受过问卷训练的工程师，这些条件可能会使屋主感觉到放松而给出更准确的答案。工程师在询问问题的同时检查燃气器具以减少任何预期的潜在偏见。显然，在检查完所有器具后要估计CO在家中的风险。最主要的安全问题就是，在最近的一个星期内你有没有在屋内感觉到这些症状？如果有请记下来”，在表格中记录了这些症状并且记录了屋主的可能回答，此外还搜集了利益状态信息来获得社会经济状态信息。风险的定义和暴露模型一个CORGI（燃气安装注册咨询委员会）的注册工程师检查和测试了每一个屋主的燃气器具（炊具、锅炉、燃气取暖器、热水器）。在燃气行业安全状况程序下，燃气工程师要求要在每一个设备内写下处于危险中（AR）、立即危险（ID）和不需立刻执行（NCS）状态的提示。设备状态被分为AR或者ID可能和CO的释放浓度高低没有关系，也可能是设备的其他问题。对于每一个燃气器具的每一个零件进行了CO释放量的测量，由于工程中资源的限制，测试方法没有完全按照有关的英国标准来执行。最主要的差别就是从燃气灶中CO释放量的测量，明显的比按英国标准执行的流程要短。然而，所有的测量都提供了一种方法，该方法测量的不同设备CO的释放量和暴露在CO风险浓度都比世界卫生组织指导方针中规定数值要高。五种暴露类型是按照风险种类来定义的，包括对暴露在比世界卫生组织指导方针中规定的更高浓度的CO浓缩物中屋主全部风险的定性评价。这项风险估计是基于对燃气灶CO释放量的测定，设备的一些特征和用途作出的。对评估结果进行了总结，表格2列出了风险类型和每一种风险类型的比例。数据分析运用统计学上的Stata v8.2程序包来进行逻辑回归分析。由于在每一类别中数据要在某些分析中需要结合4级和5级暴露程度组成“高度暴露等级”来分成四级风险类型。对于每一类别，（用第一等级“很小或者没有风险”来作为所有事件的基本类型）都要计算作为自我报道一般症状的危险性。建立模型来估计调整前的风险，并且这些也控制着利益状态、领退休养老金的人的存在和居民的数量，这三种变量被认为和估计社会经济状态有关，还发现了一个额外的模型把利益状态当做一个聚集模型。最后，运用合适的模型在利益状态、至少存在一个领养老金的老人和房子里住的人的数量多少的不同来分别估计他们带来的健康影响，通过这些影响来评估混杂变量暴露之间的相互作用。结果表格1中显示了由屋主提供的在屋内最近一星期遭受相关症状的比例率表1 一周内由户主自报患病率表格2显示了每种CO暴露类型在屋主中的比例，估计有6的家庭在遭受比世界卫生组织规定的环境空气中CO浓度高的情况中，这种家庭暴露在高或很高的CO浓度中，而估计69很少或的家庭几乎没有CO暴露的风险。表2：摘要有关CO测量，风险类别的风险标准，其中5类接触表3：健康症状和AR或ID使用的器具表格3给出了与处在危险中（AR）和立即危险（ID）这些问题类型有关的燃气用具的家庭数量。发现有22（131597）的家庭至少有一件处在危险中（AR）和立即危险（ID）类型的设备。这些至少有一件处在危险中（AR）和立即危险（ID）设备的屋主中至少有一种症状的盛行率（15）比那些没有任何问题设备的比例（7）高很多。计算那些至少拥有一件处在危险中（AR）和立即危险（ID）设备的屋主中至少有一项自我报道的神经症状的风险，同那些没有任何问题设备屋内的居民症状比例比较，风险比率为2.40（(95%CI: 1.41,4.08）它被表明有明显的统计学意义。 表格4显示了那些至少拥有一件处在危险中（AR）和立即危险（ID）设备的家庭报道的更高流行率的更多症状。表4：健康症状和问题电器表5:流行的CO风险类型在样品和健康症状反应风险类别考虑到CO暴露风险的估计和自身报道的症状，表格5中的第四列显示了那些被评价为更高CO暴露风险的家庭自我报道的更高流行率的症状。首先把这两种高风险类型结合成一个高风险群，计算每种暴露风险类型和症状风险的比例，得到了一个剂量反应模式（如表格6），这种模式明显的优势在于，在调整后的比例依然像调整前一样不混乱。然后把这些数据进一步分成两组；无论是得到利益与否，都有一个清楚的界限，“没有得到利益的那一组”显示很强的剂量反应模式，而“得到利益的那一组”就没有显示那种剂量反应模式。表6:风险报道的健康症状为4个不同难度的一氧化碳暴露可能讨论被评价为AR或 ID的燃气器具的存在或者是CO暴露量很高时并不一定意味着屋主实际上就暴露在高浓度的CO中，屋主所暴露的CO浓度也取决于他们如何使用他们的燃气设备、通风设备的运用和他们对待设备本身的行为，所以风险暴露评价是一种迹象显示可能存在的风险而不是实际的风险。一般而言，由调查参与者自身报道的症状可能会让那些担心CO影响的个人注意到过分报道会导致对CO影响作出偏差估计。这种现象不大可能出现在这项研究中，因为那些参与的工程师主要是检查设备并且询问的安全问题都是作为一个简短的问题出现在问卷调查的第一页。无论是工程师还是屋主都不知道被估计的CO风险类型，因为只有在安全数据完全被收集好之后才能建立这种风险类型。这篇问卷调查说明无论屋主是否获得利益我们都会去搜集信息，可是这种自我报道的信息可能不是很准确，但是我们没有其他的关于社会经济状态的信息。就好像吸烟行为可以通过邻居之间互相揭短估计到一样，我们相信利益状态和社会经济情况之间有很强的联系。我们认为通过控制家庭水平中的福利状态对结果进行分析就像至少可以部分解释吸烟状况一样解释社会经济状况。表格6中显示的在症状上估计CO带来的影响只是在利益状况、“至少有一位领养老金的老人”和“屋内居住的人的数量”被调整后少量的数据。考虑到“利益状况”是一个聚集变量，一个独立的固定效应模型也只能使影响降低一点点，但这种影响对于中等或者更高的CO暴露仍然有意义（表格6）。我们相信对于一个清晰的剂量反应模式的检测可以增加它们成为因果关系的可能性。无论是调整前还是调整后除了考虑到“存在领取养老金的老人”、“家人的数量”也考虑到了“利益状况”作为一个自我报道神经症状中的风险因素的作用，我们发现“利益状态”由于调整后的比例为2.46 (95%CI: 1.13,5.35)成为了一个自我报道神经症状中的风险因素，在相互作用的研究中，它只是一个相对重要的发现。由于那些“得到利益”和“没得到利益”的小组织报道而产生了分离估计，然而增加CO风险导致神经症状报道的可能性增加的这种趋势，看似当考虑到全部数据时在先前的分析中很清晰，可是这种模式只是在“没有得到利益”的子群中清楚地显示。鉴于要证明在症状风险中利益状况的影响和作为“得到利益”的那一组可能成为穷人和吸烟者的可能性，这可能是由于在这一组中缺乏自我报道的症状和CO暴露之间明确的联系耳钉原因。重要的一点是要留意这篇研究是在夏季进行的，相对于在冬季进行的调查在同一时间可能会增加通风设备和减少煤气用具的使用，冬季的暴露量会更多。从这些数据可以得到一个简单的外推法，用这个外推法来估计在英国受到CO影响而产生神经症状的潜在人群的数量，从表格2可以看出，有22的家庭拥有一件处于AR或ID状态的设备，由此可以推出在英国苏格兰和威尔士中这个数量数量可能达到4.6，000,000。在家庭中拥有一件处于AR或ID状态的盛行率（15）和基本点（7）之间的不同导致我们估计在拥有一件处于AR或ID状态的家庭中所有自我报道的症状的8都是由于CO暴露引起的，而且伴随着所有使用天燃气居民中的2(22% * 8%)受到影响，然而，在英国25的家庭可以得到福利，这和人群中吸烟的比例相似，在这些家庭中神经症状可能是由于吸烟和低社会经济状态问题导致的。考虑到这些因素我们得出在所有使用燃气设备的家庭中有1的屋主正在遭受像这些报道中的症状，这些症状是由于暴露在从他们的燃气设备中发出的CO中引起的，想要说明这种联系需要更进一步的研究。结论本文首次对暴露在低浓度CO，中的风险与在社区中自我报道的神经症状的盛行率之间的关系进行了量化研究，表格1中显示了，一个问题燃气用具设备的存在似乎和六种神经症状中的至少一种有关联，OR = 2.40 (95%CI: 1.41, 4.08)。运用比世界卫生组织规定的每小时空气中的CO量更高的浓度来估计屋主遭受的风险，进行更详细的分析可以得出报道的症状和风险之间存在更进一步的联系，（低风险OR = 1.50，中等风险 OR = 2.79，高风险 OR = 3.38）。运用这种信息可能会预测到社会经济状态，轻微的减少整体风险率，最重要的一点是当这些数据被分为两组时，无论是“得到利益”那一组或者是“没有得到利益”那一组，这种趋势都在前一组消失。比起作为一个整体的数据库，“没有得到利益”的那一组这种趋势更加明显，（低风险OR = 3.08，中等风险OR = 3.22但是没有统计学上的差异，高风险OR = 9.28）.“没有得到利益”那一组CO暴露的影响似乎更加清晰，这表明对于所有组来说存在家中CO的暴露成为神经症状风险因素的可能性，这里对结果进行简单的外推可以说明对于整个人群来说这个问题可能成为一个及其重要的问题。对于先前提出的暴露于低浓度的CO中会给健康带来影响的可能性，现在的研究在此获得了直接的支持。这项研究避免了和自身选择的病人或者是专科诊所相关的可能偏差，不包括饮食或者吸烟这类的混杂变量。由于现在报道之间的联系，我们认为要进行更进一步的研究就要强调个人暴露在CO中的直接测量，考虑到因为CO暴露导致的拥有这种症状的人的数量，如果他们能被确认将拥有重大的公共健康意义。考虑到像头疼和记忆力衰退这种寻常症状的发病率，干预燃气用具的操作和使用之中很小的一部分都很有可能预防它们发病率的可能性，有待于进一步的研究。竞争意义作者表明他们没有任何竞争意义。作者的贡献BC 和GL构思了这个项目，BC建立和完成了这个项目的所有方面，而且他还负责完成了质量控制和数据分析，GL和 IK进行了一些数据分析并且帮助起草这份手稿，所有的作者阅读并通过了最后的手稿。致谢感谢来自世界卫生组织的Avril Adams和ianca Boeyden，他们帮助完成了这项研究，这项研究是由英国健康协会、世界卫生组织赞助的。此外还要感谢Colin Copestake和来自Dawsetway的燃气工程师，感谢他们在进行燃气设备检查中出色的工作。参考文献1. 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