常见下腹痛的鉴别诊断.ppt

妇科急腹症 诊断和鉴别诊断 北京协和医院 妇产科 刘珠凤 引言 急性下腹痛是女性患者最常见的 急性症状，它可以由妇产科的很多 疾病引起，也可以由内科、外科、 泌尿科的多种疾病引起。往往是发 病急，进展快，病情重，需要紧急 的正确的诊断和及时处理，否则会 贻误病情，甚至危及生命。 一、 病 史 基本情况： 年龄、 婚姻、 孕产史、 月经史、 末次正常月经日、 避孕方法 一、 病 史 发病情况： 发病原因（运动后？性生活后？）与月经 周期的关系 疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固 定性？转移性？反射部位？） 疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？） 疼痛时间（发作性？持续性？急？不急？ ） 疼痛缓解、加重的因素？ 一、 病 史 相伴的其他症状： 泌尿道 胃肠道 发热 阴道异常出血 异常白带 外伤 一、 病 史 过去病史： 有无类似的疼痛？采用过何种治疗？ 外科手术史 妇科病史 盆腔炎史 宫外孕史 性病史 性生活情况等 二、 查 体 体温 脉搏 呼吸 血压，必要时测站立位的血压。 全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛 而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷 、表情淡漠等低血容量征象。 腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛 、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。 二、 查 体 妇科检查： 外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道 内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌 物 宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵 塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满 子宫：检查子宫的位置、大小、表面是否 光滑、活动度、有无压痛 附件：双侧有无包块、软硬度、活动度， 有无增厚及压痛 二、 查 体 三、辅助检查 血常规： 白细胞增多提示炎症性疾病，但56 的盆腔炎患者及37的阑尾炎患者 白细胞记数可以在正常范围。 三、辅助检查 尿常规： 脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在 阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起 。 三、辅助检查 尿妊娠试验或血测定（-）hCG： 可以辨别妊娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性， 血hCG阴性可以除外宫外孕。 三、辅助检查 尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养 ： 如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感 染。 三、辅助检查 B超 如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断 。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、 急性阑尾炎的诊断，可以提示有无盆 腹腔积液。 三、辅助检查 后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宫外孕占85；如抽 出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样 液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出 任何物质未阴性结果。 三、辅助检查 诊断性刮宫： 刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕 ；如无绒毛，诊刮后24小时血 hCG继续升高，可以推断为宫外孕。 三、辅助检查 腹腔镜检查： 诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断， 可行腹腔镜下手术。 三、辅助检查 试验性治疗： 有时在诊断不明的病例，允许试验 性治疗、如输液、抗感染等，但必 须密切观察，随时作出正确的诊 断处理。 四、鉴别诊断 妊娠有关的病因： 宫外孕 自然流产（先兆、难免、不全流产等） 宫内孕合并黄体出血。 四、鉴别诊断 妇科疾病： 盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢囊肿出血、破裂 附件扭转 经间痛 带蒂的浆膜下肌瘤扭转 原发性痛经 肿瘤 四、鉴别诊断 非生殖道的原因： 胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。 泌尿道感染、肾结石。 常见下腹痛的鉴别诊 断 疾病疼痛性质发病时 间 和诱 因 症状体征辅助检 查 处理 盆腔 炎 突发发或逐渐渐 发发生，常为为 双侧绞侧绞 痛， 10为单侧为单侧 常在月经经期 或在宫宫腔操 作术术后 寒战战、发热发热 ， 腹肌紧张紧张 、压压 痛，附件增厚 、压压痛，宫颈宫颈 举举痛，分泌物 脓脓性 白细细胞计计数 升高，血沉 快，后穹隆 穿刺可能有 脓脓液 抗感染治疗疗 ，重者应应住 院。积积极治 疗疗后72小 时时体温不降 ，脓肿脓肿 形成 需手术术治疗疗 卵巢 滤泡 或黄 体破 裂 突发发一侧侧下 腹较剧较剧 烈疼 痛，随后减 轻轻。内出血 多时时，常为为 持续续性，阵阵 发发性加重 滤滤泡破裂发发 生于排卵期 ；黄体破裂 多发发生在月 经经前一周， 20发发生在 性交后 腹压压痛、肌紧紧 张轻张轻 ，移浊浊（ ），患侧侧附 件区压压痛，宫宫 颈举颈举 痛 后穹隆穿刺 可抽出不凝 血 出血少可保 守治疗疗 续 表 疾病疼痛性质发病时 间 和诱 因 症状体征辅助检查处理 卵巢囊肿 蒂扭转 突发发持续续性 痛，阵发阵发 性 加剧剧，放射至 大腿，常为为 单侧单侧 ，25 为为双侧侧 多在体位变变 动动或排便后 或孕中期、 产产后发发生 腹部压压痛，无 肌紧张紧张 ，妇妇 检检子宫宫旁有 压压痛的肿块肿块 B超可探及盆 腔包块块 手术术治疗疗 异位妊娠 破裂 突发发下腹撕裂 样样痛，阵发阵发 性加剧剧，自下 腹一侧侧开始向 全腹，可放射 至肩部、颈颈部 通常是在末 次月经经后5- 8周发发生， 常有不规则规则 阴道出血， 可有蜕蜕膜组组 织织排出 肛门门下坠坠、 便意，腹部压压 痛、反跳痛， 肌紧张较轻紧张较轻 ，可移浊浊+， 宫颈举宫颈举 痛， 附件区可扪扪及 包块块 HgB下降， 妊娠试验试验 阳 性后穹隆穿 刺抽出不凝 血，B超附件 有包块块，后 穹隆有积积液 手术术治疗疗 子宫内膜 异位囊肿 破裂 突发发一侧侧下 腹剧剧痛，可 发发展至全下腹 痛 常发发生于月 经经期或月经经 后半期，常 有痛经经、不 育史 妇检妇检 可触及 子宫宫直肠窝肠窝 有触痛结节结节 ，子宫宫常固定 ，附件区肿肿 块块 后穹隆穿刺 抽出巧克力 样样液 常需手术术治 疗疗 续 表 疾病疼痛性质发病时 间 和 诱因 症状体征辅助检查处理 子宫红 色变性 突发剧发剧 烈腹痛常见见于妊 娠期和分 娩后 体温升高，妇妇 检检可扪扪及增大 的子宫宫或子宫宫 上的包块块，有 压压痛 白细细胞记记数升 高，血沉增快 保守治疗疗 早期宫内 妊娠流产 腹痛，局限于 下腹中央，多 为阵发为阵发 性，伴 下坠坠感 停经经后出 现现阴道流 血，可有 组织组织 排出 妇检宫颈妇检宫颈 无举举 痛，宫宫口略张张 ，子宫宫增大而 软软，宫宫旁无触 痛 后穹隆穿刺可 阳性，妊娠试试 验验多为为阳性， B超宫宫内多有 胎囊，诊诊刮多 有绒绒毛 常需手术术 治疗疗 输尿管 结石 阵发阵发 性剧剧烈绞绞 痛，也可持续续 性疼痛，发发生 于侧侧腹或一侧侧 下腹部，可放 射至外生殖器 多在运动动 后或饮饮水 量少时发时发 生 尿频频、尿急， 如继发继发 感染可 有畏寒、发热发热 ，痛时时腹肌张张 力增高，有深 压压痛 尿检查为检查为 血 尿，可有白细细 胞、蛋白、尿 酸盐盐晶体，B 超检查检查 可见见 结结石，腹部平 片也可查见查见 结结石 对诊处对诊处 理 ，多饮饮水 疾病疼痛性 质 发病时 间和诱 因 症状体征辅助检 查 处理 急性 肾盂 肾炎 持续钝续钝 痛， 多发发生于侧侧 腹或背部中 缝缝 畏寒、发热发热 、心率增快 ，尿频频、排 尿困难难 尿中可见见 大量白细细 胞、脓细脓细 胞，时时有 红细红细 胞， 血常规检规检 查查白细细胞 记记数增高 抗感染治疗疗 急性 阑尾 炎 疼痛起于中 上腹，继继而 转转移至右下 腹，持续续性 痛逐渐渐加剧剧 发热发热 、麦氏 点压压痛、反 跳痛，肌紧紧 张张，形成脓脓 肿肿者，右下 腹可扪扪及包 块块 白细细胞计计 数增高 手术术治疗疗 续 表 病 例 一 宋 某 C670044 30岁，妊2产0，因下腹痛2天，急诊入院。末次月 经 2000年 4月7日，7天干净，量、色同以往。前次月 经3月7日。患者4 月19日晚饭后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹 ，无发热 、寒战。当 晚就诊于长安医院， 查:血 WBC 10.8*109/L，HgB：74g/L。次日来我院妇科门诊，查：皮肤 、结膜苍白。外阴()，阴道()，宫颈光，子宫中位，正常 大，质中，双附件()。12点15分转外科会诊，查：右下腹麦 氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛 。化验检查：血WBC l0.2*109/L，N70，HB77g/L，尿80 Ery/uL，15Leu/uL。B超：双肾()，肝肾切面液性暗区，最 深约2.1cm，盆腔液性暗区3.3cm。子宫4.8*4.2*3.0cm，内 膜厚 0.5cm，肌层回声均匀。肠腔胀气明显，检查受限。左 卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示，右附件处未见明确包块。盆 腔液性暗区最深1.lcm。提示：腹水盆腔积液。 病例一 问题 1. 最可能的诊断是什么？ 2. 怎样进一步诊断和处理？ 病 例 一 2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹压痛()，反跳痛( )，移浊()，尿HCG（），后穹隆穿刺抽出不 凝血5ml，涂片：皱缩红细胞40。 立即行腹 腔镜检查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增 粗直径约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血 及血块约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右 卵管切除术。术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂， 腹腔内出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤 口期愈合，第3天出院。 病 例 二 张某 C543014 31岁 孕2产1。 因腹痛、发热半月于94年8月26日收入院诊治。患者既往 月经规律7/30天，量偏多，痛经()。LMP：94年6月底， 自8月8日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴剧烈下腹 痛3天，8月11日起高热39，在外院用先锋霉素+灭滴灵3 天，腹痛好转，体温正常，但阴道仍有出血，量不多，有 时阴道流脓，有臭味。8月13、14、15日连续3天查尿 HCG,一次()，两次()，未查血HCG，未再治疗。3天前 又开始腹痛，不剧烈，不伴恶心、呕吐。体温37.5，B超 ：子宫肌层向前壁浆膜下突起，内膜厚0.9cm。左附件区 可探及包块3.6*3.5*2.5cm，内有直径无回声区2.5cm。提 示左附件区囊实性肿物(宫外孕待除外)，子宫浆膜下肌瘤。 即收入院进一步诊治。 病 例 二 问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗? 病 例 二 入院后即查血HCG, 颈管拭子、阴拭子细 菌培养及药敏，并用抗生素(安灭菌、环 丙)。8月28日血HCG阴性，颈管拭子淋 菌培养(+)，阴拭子细菌培养为粪肠球菌( 占95)。继续抗炎治疗，8月31日带药( 四环素)继续治疗 。 病 例 三 张某C771397 42岁 下腹痛10天，发热5天于 2OO2-lO-16急诊入院。患者10天前无明显诱因 出现下腹隐痛，5天前出现低热，体温 37.5， 腹痛加重，阴道分泌物脓性、褐色，用消炎药后 腹痛略缓解。既往月经规律。查体 T36.9 P 86次/分 R 22次/分 BP ll0/80，心肺腹部查体 （）。妇检：子宫中位，正常大，无压痛，子 宫左上方触及约7cm囊实性包块，界限不清，活 动差，有压痛，右附件()。B超:子宫 6.0*5.1*4.7cm，内可见节育环，左附件区见 5.4*7.0*5.8cm的无回声，内见分隔及光点回声 ，右卵巢2.5*1.0cm。血WBC l1.6*1O9/L，GR 84.7，HGB 132g/L， CAl25：44.5U/ml。 病 例 三 问题: 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗? 病 例 三 患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包块、 左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊 腹腔镜探查术。 术中见:子宫正常大小，表面充血，左卵管 增粗，与左卵巢粘连成8cm大小包块，并 与肠管粘连，松解粘连，内为粘稠脓液约 200ml，卵巢脓腔与卵管腔贯通。抽净脓 液，络合碘液冲洗盆腹腔，置腹引管1根。 并取出节育环一枚。术后抗生素治疗。 术后诊断:左输卵管卵巢脓肿 病 例 四 王某 C660014 13岁 月经尚未来潮。因下腹痛 ，发热，盆腔包块，抗炎治疗 3天无效，于 1999年6月16日急诊入院。患者5天前感胃部不 适，疼痛，次日出现下腹痛，发热，渐加重，3 天前体温高达39，伴腹泻1O次/日，粘液便， 有里急后重感，外院经青霉素、先锋类抗炎治疗 3天，症状未改善，转来我院。入院时检查： T38.8，P120次/分，痛苦面容，强迫体位， 全腹压痛，反跳痛，肌紧张。肛查：子宫大小不 清，压痛，界不清。B超示子宫后方有 7.9*6.2*6.1cm大小光团。血WBC 14.3*109/L， N 67，HB 112g/L。 病 例 四 问题： 最可能的诊断是什么? 如何进一步诊断和治疗？ 病 例 四 初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆 腔感染? 于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫 形态正常，稍小。双附件紧粘子宫直肠 窝 ，钝性分离，从左附件处流出大量黄色脓 液，约1OOml，左卵巢仅剩囊皮，取下些 活检。右卵巢水肿，直径约4cm。楔切一 块活检(切面无脓)。双卵管增粗如小指 ， 伞端可见。术中吸净脓液，用消毒液冲洗 吸净。术中脓液培养为 大肠埃希氏菌。 病 例 四 术后诊断:急性盆腔炎，左附件脓肿形成。 术后病理:(左卵巢)炎性渗出物;(右卵巢)卵巢组织 显急性炎，表面覆炎性渗出物及变性坏死组织。 术后抗生素(特美丁5天，舒普深+灭滴灵9天)， 术后14天体温正常，第16天出院，继续口服中 药巩固治疗。 病 例 五 黄某 C296503 17岁 学生 。因下腹痛1天于00 年4月15日急诊入院。患者既往月经规律，有痛 经，每次需服止痛药，LMP:2000-3-19。否认性 生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛， 恶心、呕吐一次到我院就诊。查体:T:36.9， P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg， 一般 情况好，心肺(-)，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)， 以右侧为主，移动性浊音(+)。外阴发育正常， 肛诊:子宫双附件触诊不满意，病人疼痛拒按。B 超检查:右宫旁可见4.7*4.Ocm多房无回声，内 可见分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宫直肠陷凹可 见深2.lcm液性暗区。 病 例 五 问题： 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗？ 病 例 五 初步诊断:右卵巢囊肿破裂?扭转? 入院后急诊腹腔镜手术，术中见子宫，左 附件()，右附件:卵巢黄体囊肿4-5cm， 有一破 口出血，子宫直肠窝凝血及出血 300ml，予以吸出，剔除黄体囊肿，止血 。 术后诊断：右卵巢黄体破裂，腹腔内出血 病 例 六 陈某 C148247 32岁 妊0产0。 因四肢关节痛17年，口眼干燥4年， 下腹包块4月，诊为干燥综合症，卵 巢肿瘤。91年9月5日收入我院内科。 病 例 六 入院后继续用强的松15mg/日等内科治疗。 妇科病史回顾：同年4月B超右附件包块 5.8*4.6*5.4cm，左侧9.2*8.4*7.5cm，疑巧克力囊 肿。7月27日突发腹痛，无排便排气。在北大医院 诊为“肠梗阻”保守治疗。以后下腹包块迅速增大。 8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变 形，左卵管积水”。9月1O日B超盆腔内可见 14.1*13.1*1Ocm巨大无回声包块，其内可见均匀 散在光点，边界清晰。提示盆腔巨大囊实性肿物。 病 例 六 入院后患者一直有不规则低热，血WBC 7- 8*109g/L，查体:极度消瘦，腹部肿物脐上3指， 界清，无压痛。10月1日起患者间隙发热38C， 伴腹痛、腹胀可以忍受。10月6日月经第五天凌 晨1:30AM，在无诱因的情况下突发下腹剧痛， 很快弥散至全腹，呻吟不已，大汗，略觉恶心， 无呕吐，近1日无大便。查体:极度痛苦状，BP 140/80mmHg，HR100次/分，心肺()，腹呈 板状，全腹压痛、反跳痛，极度肌紧张，以右下 腹为重，移浊()。 病 例 六 问题： 最可能的诊断是什么? 怎样作进一步的诊断和治疗？ 病 例 六 左侧腹穿，抽出灰黄、稠厚、恶臭脓液 10ml，涂片示 G- 杆菌。初步诊断:卵 巢肿瘤继发感染、破裂可能。立即行剖 腹探查术。术中见腹腔内充满灰黄、稠 厚脓液，左卵巢巧克力囊肿 16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰 黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液 ，量约2000ml，右卵巢巧克力囊肿 6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除 术。 病 例 六 术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破 裂，右卵巢巧克力囊肿，急性化脓性腹膜 炎。 术后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性输 卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊肿 术后第3天体温正常，术后第8天拆线，伤 口期愈合。转回内科继续内科病的治疗 。 病 例 七 李某某 C668832 60岁 已婚 G5P4 绝经10年 因下腹痛10小时急诊入院 病 例 七 患者10小时前休息时无明显诱因出现下腹 痛，以右下腹为重，疼痛 为持续性，同时 背部针刺样疼痛，恶心，无呕吐，大小便 无异常，无发热及阴道出血。查体:心