定第08章医疗保险制度.ppt

第8章医疗保险制度 8.1医疗社会保险概述 8.2中国城镇医疗保险制度 8.3我国农村合作医疗制度及改革 一、医疗社会保险概述 1、医疗社会保险 （1）定义：通过国家立法，强制性 地由国家、单位和个人缴纳医疗保 险费而建立医疗保险基金，当个人 因疾病需要获得必需的医疗服务时 ，由医疗保险经办机构按规定提供 医疗费用的一种社会保险制度。 （2）自身特点： 第一，普通性：面向全体公民； 第二，涉及面广，具有复杂性； 第三，短期的经常性的保险。（现收 现付） 2 2、医疗社会保险的产生与发展、医疗社会保险的产生与发展 （1 1）产生：医疗保险制度起源于欧洲）产生：医疗保险制度起源于欧洲 （由自愿民间保险演化为社会保险）（由自愿民间保险演化为社会保险） 18831883年德国年德国疾病社会保险法疾病社会保险法 1944 1944 国际劳工组织；国际劳工组织；医疗服务建议医疗服务建议 （2）英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模 式。 （3）美国医疗保障模式：私人医疗保险体 制。 3 3、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基 金）金） （1 1）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收 现付），略有结余（有部分流动储备基金）。现付），略有结余（有部分流动储备基金）。 （2 2）筹资来源：社会共同责任原则：）筹资来源：社会共同责任原则： 第一，被保险人：缴纳保险费；第一，被保险人：缴纳保险费； 第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为 主要资金来源；主要资金来源； 第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为 某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金 出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前 列支保险费。列支保险费。 （3）筹资方式： 第一，固定保险费金额； 第二，与工资挂钩工薪税； 第三，与收入挂钩； 第四，按区域缴纳 4、医疗社会保险的给付项目：（服务、费 用） （1）给付原则：（条件：资格+手续+ 规） 章同等待遇，病情需要； （2）给付项目：医疗服务给付。 第一，治疗性服务； 第二，辅助性服务； 第三，基本药物 5、支付方式（最重要） （1）支付地位与作用： 第一，三角关系：被保险人社会保 险机构医院（医疗行为）； 第二，是医疗费用控制的阀门。 （2）支付方式：预付制，后付制。 6、医疗疗保险费险费 用分担（个人）方式： （起源于过过度需求） （1）扣除保险险：（部分自付：起付线线 ，起保线线） （2）共付保险险：（比例共担当自付 比例达到25%时时，总费总费 用明显显降低） （3）限额额保险险：（最高支付限额额，封 顶线顶线 ）： 二、中国城镇镇医疗疗保险险制度 新型职职工基本医疗疗保险险制度的框架： 1998年关于建立城镇职镇职 工基本医疗疗 保险值险值 得的规规定基本框架 1、基本内容 （1）坚坚持“低水平，广覆盖”保障职职 工基本医疗疗需求； 低水平：基本医疗疗保障。筹资资水平： 单单位6%+个人2%； 广覆盖：所有城镇镇用人单单位及其职职工 （公费费医疗疗以劳劳保医疗统疗统 一） 2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形 成新的筹资机制。 3、统帐结合： （1）统：住院、大病医疗费在起付标注与 最高限额之间由统筹账户支付。 （2）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户 支付。 4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加 强基金管理。 5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质 量与水平。 6、特殊人员员的医疗疗待遇与基本医疗疗保险险制 度衔衔接。 （1）离休人员员、老红军红军 、二等乙级级以上革 命伤伤残军军人待遇不变变，医疗费疗费 用原渠道解 决： （2）退休人员员个人不缴纳缴纳 基本医疗疗保险费险费 。 三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险 1、国家公务员医疗补助 （1）经费来源按现行财政管理体制，专款 专用。 （2）用于基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上 2、企业补充医疗保险 四、我国农村合作医疗制度及改革 合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统 的三大医疗保障制度 1、合作医疗的萌芽： 2、建立（农业合作化发展） 3、发展及解体 4、农村合作医疗的重建与改革： 本章思考题 1、名词解释 （1）医疗社会保险 （