个别化教育计划表格范例2.doc

个别化教育计划黏贴学生照片 学生姓名： 目 录一、 基本资料二、 健康资料三、 诊断评估纪录四、 生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、 现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、 教育安置型态七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特殊行为处理纪录表九、 相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料 姓 名性别出生日期身份证字号学号血型残疾人证无 有障碍类别障碍等级监 护 人电话宅：公： 与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅： 公：与学生关系手机：紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。母亲怀孕时是否患病： 否 是（病名： ）母亲怀孕时是否服药： 否 是（药名： ）出生时： 顺产 难产 早产 天 迟产 天。出生方式： 自然 产钳 吸引器 剖腹 其它 。出生时健康状况： 良好 不良（情况： ）。其它 。可能障碍原因可多选： 遗传 黄疸 母亲怀孕患病 母亲怀孕服药 缺氧 发高烧 意外伤害 不明原因 其它 伴随症状 无 可多选： 智障 视障 听障 语障 肢障 情障 气喘 癫痫 唐氏症 自闭症 脑性麻痹 精神异常 过动症 先天性心脏病 过敏（食物 药物 其它 ） 其它 服用药物 无有 （药品名称： ）成长史 学龄前发展状况： 走路 岁 月 说话_岁 月 发现异常 岁 月学龄前教育状况： 无就学 在 就读 _年 在 _ 就读 年其它生理状况视觉状况正常（以下免填） 视觉障碍 （轻度中度重度）障碍程度（矫正后视力）： 左眼 右眼 轻度： 中度： 重度： 极重度： 全盲 障碍原因： 角膜疾病 网膜疾病（屈光不正） 网膜病变（高血压、糖尿病）结膜炎（流行性、过敏、砂眼） 白内障（老年性、先天性、外伤性）视神经疾病 外伤性眼疾 白化症 眼球震荡 斜视 青光眼 其它听觉状况正常（以下免填） 听觉障碍 （轻度中度重度）障碍程度（矫正后听力） 左耳 右耳 轻度： 中度： 重度： 全聋：障碍类型： 传音性障碍 感音性障碍 混合性障碍 家族性聋 其它 障碍原因： 外伤 中耳炎 遗传缺氧 早产药物病毒感染（腮腺炎、痲疹） 细菌感染（脑膜炎） 母子血液因子不合其它助听器配用状况：未配用配用适当需重配用无法配用其它肢体状况正常（以下免填） 肢体障碍 （轻度中度重度）障碍程度： 能自行走动 靠辅助器具 需坐轮椅 无法完全行动障碍类型： 右上肢 有下肢 左上肢 左下肢 躯干 其它障碍原因： 截肢 肌无力 小儿麻痹 脑性麻痹 脊椎损伤 脑部损伤 骨关节疾病 其它 先天性畸形 神经精神状况 脑伤：无 有 活动过多：无 有 情绪障碍：无 有 瘨痫：无 有 服用药物：无 有 其它症状： 特殊疾病三、诊断评估纪录诊断评估项目日期主试者结 果 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表家庭成员称 谓姓 名出生日期教育程度职 业是残疾人备 注外公外婆 父母工妹家庭生态父 母 关 系同住 分居 离婚 父离家 母离家 其它家 人 关 系亲密 和谐 一般 不和谐 冷漠经 济 状 况富裕 小康 普通 贫困 负债主要经济来源祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者管教方式民主 权威 放任 溺爱 其它与家人沟通方式普通话 家乡话 其它居 住 环 境住宅区 商业区 工业区 农村 其它最喜欢的家人 祖父 祖母 父亲 母亲 哥哥 弟弟 姊姊 妹妹 其它会做的家事 浇花 扫地 折被子擦桌子 倒垃圾 收拾玩具 洗碗 拖地 整理自己的房间 其它喜爱的增强物 贴纸 打球 听音乐 看电视 自由活动 食物 其它主要休闲活动 看书 下棋 画画 听音乐 看电视 养宠物 歌唱 种植 运动 其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望 对学校教育的期望 最困扰家人的问题及处理方式其它事项 （二）学校生活环境调查表最喜欢的同学最不喜欢的同学最听谁的话 和师长的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张和同学的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张最喜欢的活动 唱歌 跳舞 打球 溜冰 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它最不喜欢的活动 唱歌 跳舞 打球 溜冰 陶土 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它学 习 动 机 主动 被动 低落 有选择性 增 强 物 运动： 打球 跑步 骑自行车 其它 玩玩具：积木 拼图 扑克 玩偶 跳棋 球 其它 食物： 糖果 饼干 饮料 巧克力 其它 社会性增强：拥抱 握手 拍肩 其它 画画 看电视 听音乐 唱歌 看书 自由活动最喜欢去的场所操场 图书馆 厕所 体能活动室 办公室 其它 上下学方式 坐公交车 家长接送 自行走路上学 骑自行车其它事项（三）小区生活环境调查表小区环境住宅区 商业区 工业区 农村 其它常往来邻居常往来亲友和邻居相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它和亲友相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它放学后常做的活动安亲班 直接回家同伴家玩 (回家时间:_)到处游玩（常去场所： ） 回家时间： 常去的商家书局 小吃店 快餐店 水果行 便利商店面包店 录像带店 其它 常去的休闲活动场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司亲友家 电影院 超级市场 游乐中心 其它 常 做 的休闲活动散步 打球 溜冰 游泳 看电影 骑脚踏车 看书 逛街 拜访亲友 其它 最 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 不 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 其它事项五、现况能力描述感官功能/健康状况感官功能：肢体状况：正常 异常： 视觉状况：正常 异常： 听觉状况：正常 异常： 健康状况：不常生病 常生病 能保持干净 能自我保护能表达身体的不适 能保持正当的两性互动 其它特殊病史：知觉动作能力使用交通工具：能骑脚踏车 能搭公交车 能搭出租车 能搭火车 完全无法使用独立行动方面：完全独立行走需用拐杖 需用轮椅需藉助其它辅具 完全无法独立行走精细动作方面：能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准手眼协调不佳，需协助其它观察纪录：无法自行串珠、书写等生活自理能力整体表现：独立完成 部分协助 完全协助盥洗方面：独立完成 需协助： 洗手 洗脸 刷牙 洗澡如厕方面：独立完成 需协助： 小便 大便 擦拭 换洗进食方面：独立完成 需协助： 清洁 盛饭 喂食 收拾餐具衣着方面：独立完成 需协助： 穿衣 脱衣 穿裤 脱裤 穿袜 脱袜 穿鞋 脱鞋其它观察纪录：沟通能力惯用沟通方式：口语 （国语 台语 客家语 原住民语言 ）非口语 （手语 读唇 手势 沟通板 书写 ）无任何沟通能力接收：能理解大多数指令 能理解简单指令 无法理解指令 表达：能正确表达需求 无法清楚表达需求详细描述：表情丰富 肢体丰富 能进行对答 说话流畅，能清楚述事口齿不清 声调混淆 词汇贫乏 畏惧与人沟通以不当动作表达需求 以哭闹表达需求 听觉接收有困难 其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达社会适应情绪、人际、行为 情绪稳定专注 安静 活泼热情 挫折容忍度高 情绪较不稳定 沉默 固执 冲动易怒 内向 畏缩哭闹尖叫 人际关系良好热心助人 具领导能力 合群 人际关系不佳常被排斥依赖心重 缺乏互动能力 出口成脏不合群 常与人争执 无不良行为有不良行为：攻击行为 自伤行为 过动行为 怪异行为刻板行为 口语反常行为 心理困扰行为其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为认知/学业能力 整体学习表现：良好 普通 不佳阅读能力：无法阅读 阅读迟缓 注音认读困难 国字认读困难跳行跳字 阅读流畅 其它 理解能力：阅读理解困难 语言理解困难 思考应用困难类化困难 推理困难 其它 书写表达：字形颠倒 抄写困难 笔划缺漏 造词困难 造句困难 其它 算术能力：运算困难 推理力差 文字理解能力差 基本四则运算差其它观察纪录：学习行为特征活泼 专注 马虎 被动 好动 懒惰 固执 迟缓畏缩 冲动 沉默 脏乱 主动认真 喜爱发表动机强烈 喜爱赞美 喜爱表现 缺乏动机情绪异常 上课喜欢说话 不交作业 依赖心重动作笨拙 注意力短暂 注意力不集中 答非所问不知所云 记忆力差 坐立不安 容易厌倦动作笨拙 喜爱食物增强学习现况描述 学习优势学习限制（一）家庭生活技能调查表表示和大人一起进行编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先顺序备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无H-1 一般作息1-1起床1-2上小号（男）1-3上小号（女）1-4上大号1-5刷牙1-6洗脸1-7更衣1-8整理仪容1-9整理床铺1-10用餐1-11餐后整理1-12穿脱鞋袜1-13准备上学1-14放学回家1-15洗手1-16喝水1-17洗澡1-18洗头1-19做作业1-20就寝H-2 居家休闲2-1听音乐2-2看电视2-3唱歌2-4打计算机2-5玩玩具2-6玩纸上游戏2-7玩纸牌游戏2-8玩棋类游戏2-9画画32-10看书2-11养宠物2-12照顾花木编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无H-3 居家应对3-1和长辈相处3-2和手足相处3-3知道家的基本数据3-4应门3-5接待客人3-6接电话3-7打电话H-4 居家清洁4-1吸地板4-2扫地4-3拖地4-4擦桌椅4-5洗碗筷4-6处理垃圾4-7收拾物品4-8防止蚊虫H-5 处理食物5-1烤吐司（烤面包机）5-2煮开水（电磁炉）5-3泡牛奶5-4煎蛋（铁板烧）5-5煮调理包（电磁炉）5-6煮水饺5-7加热食物（微波炉）5-8保存食物（冰箱）5-9煮白饭（电饭锅）5-10挑捡蔬果5-11清洗蔬果5-12切蔬果5-13打果汁6-1折衣物6-2晾衣物6-3收拾衣物编 号活动名称独力完成教学优先级备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无6-4修补衣物6-5清洗衣物（洗衣机）H-7 维护健康7-1修剪指甲7-2处理月事7-3身体微恙7-4使用药物7-5擤鼻涕H-8 其它8-1节约用水、用电8-2使用空调8-3出门看天气8-4偶发事件填表者： 填表日期： 年 月 日（二）学校生活技能调查表 表示和大人一起进行编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备 注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无C-1 上、下学 1-1进教室 1-2放置学用品 1-3当值日生1-4参加升旗1-5吃便当1-6午休1-7收拾书包1-8放学S-2 上课2-1看课表2-2准备上课2-3遵守上课常规2-4到普通班上课S-3 下课 3-1上厕所（男） 3-2上厕所（女） 3-3喝水 3-4去合作社 3-5在教室玩 3-6到室外玩3-7做课间操S-4 学校应对P4-1和师长相处4-2和同学相处4-3知道学校、班级资料4-4参加班会4-5担任班会主席S-5 做体能活动5-1拍球5-2传接球5-3运球5-4射篮编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备 注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无5-5玩躲避球5-6玩排球 5-7打羽毛球5-8赛跑15-9跳绳5-10跳高5-11跳远5-12拔河5-13玩呼拉圈5-14游泳5-15溜冰5-16骑脚踏车5-17垫上活动5-18使用其它体能训练器材5-19使用操场游乐器具 S-6 做唱游活动P6-1唱歌6-2跳舞6-3敲打乐器 6-4玩团体游戏 S-7 做美劳活动7-1使用一般文具7-2画画7-3剪贴7-4塑陶7-5做其它美劳活动S-8 使用学校各处室8-1使用特教中心8-2使用健康中心8-3使用其它班级8-4使用图书馆8-5使用计算机教室8-6使用辅导室8-7使用训导室8-8使用校长室、教务处编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备 注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无8-9使用总务处8-10使用警卫室S-9 做教室清洁活动9-1擦桌椅9-2擦窗户9-3收拾物品9-4处理垃圾9-5拖地9-6扫地S -10 参加校内（际）活动10-1参加同乐会10-2参加运动会10-3参加园游会10-4参加自强活动填表者： 填表日期： 年 月 日（三）小区生活技能调查表 表示和大人一起进行编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备 注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无C-1 上、下学 1-1家长接送上、下学 1-2坐交通车上、下学 1-3走路上、下学1-4坐公交车上、下学C-2 使用小区设施机构 2-1去公园玩 2-2去图书馆 2-3使用邮局 2-4使用公用电话 2-5使用公厕 2-6去理发店(美容院)C-3 和小区人士相处 3-1和邻居相处 3-2和小区服务人士相处C-4 从事室内休闲活动 4-1参观展览 4-2看电影 4-3听音乐会（看戏剧） 4-4看比赛 4-5逛书店 4-6 逛百货公司C-5 从事户外休闲活动 5-1去游乐场玩 5-2郊游、野餐 5-3爬山 5-4钓鱼 5-5烤肉 5-6放风筝C-6 购物使用自动贩卖机在超级市场购物在超级市场购物编 号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备 注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无 6-4在便利商店购物C-7 在外用餐 7-1在路边摊用餐 7-2在小吃店用餐 7-3在自助餐店用餐 7-4在快餐店用餐P 7-5在中式餐厅用餐 7-6在西式餐厅用餐C-7 使用大众运输工具 8-1搭乘公交车 8-2搭乘捷运 8-3搭乘火车 8-4搭乘出租车 8-5搭乘飞机 8-6搭船C-9 和亲友往来 9-1到邻居家玩 9-2到亲友家做客 9-3参加聚会 9-4参加喜庆婚礼 9-5参加丧礼 9-6探病C-10 过节庆 10-1过元旦 10-2过春节 10-3过元宵节 10-4过清明节 10-5过母亲节 10-6过端午节 10-7过中元节 10-8过中秋节 10-9过双十节 10-10过圣诞节 10-11去拜拜（上教堂）填表者： 填表日期： 年 月 日六、教育安置型态普通班接受资源教室服务 自足式特殊班 巡回班特殊学校 在家教育 其它七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析内容在普通班上课之影响对生活之影响无影响有影响及其需求分析无影响有影响及其需求分析感官功能/健康状况知觉动作能力 生活自理能力沟通能力社会适应情绪/人际/行为认知/学业能力学习行为特征八、特殊行为处理纪录表学年/学期发生时间特殊行为处理经过结果与建议处理者签章九、相关专业服务（语言、职能、听能、物理、心理治疗、视知觉或社工等）学年/学期起止日期服务时间频率服务内容服务 方式结果与建议负责人签章十、行政支持项目（交通服务、辅具提供、无障碍环境设施、问题行为处理、排课协调等）学年/学期支持时间支持项目支持方式结果与建议行政单位/负责人签章十一、学年及学期教育目标学生姓名性 别男 女出生日期 年 月 日实足年龄岁 月目前年级一年级 二年级 三年级 四年级五年级 六年级障碍类别障碍程度起止日期年 月 日 至 年 月 日学习评量说明评量方式评量标准评量结果教学决定A纸笔测验B口语评量C观察评量D操作评量E其它方式5良好独立完成4尚可独立完成3口语提示完成 2