临床心电图学教程 医学课件

淘花 /百度专用 1 临床心电图学教程 河南省人民医院 急诊医学部 韩照虎 淘花 /百度专用 2 心电发生原理 3 淘花 /百度专用 静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。 4 淘花 /百度专用 当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（ 使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（ 5 淘花 /百度专用 0 0 0 0 （ 1）心肌静止时 复极状态 6 淘花 /百度专用 （ 2）心肌细胞受刺激 （从左到右开始除极 to 除极方向 此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。 7 淘花 /百度专用 （ 3） 除极过程 of 从左到右除极 to 除极方向 8 淘花 /百度专用 （ 4）复极状态 完成复极 淘花 /百度专用 9 心电传导系统 10 淘花 /百度专用 心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结 SA 结间束 房室结 AV 希氏束 AV 右束支 左束支 纤维网 1 淘花 /百度专用 正常心电活动始于窦房结，并从此发出 冲动， 循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。 淘花 /百度专用 12 心电图导联系统 13 淘花 /百度专用 临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共 12个。 14 淘花 /百度专用 心电图的导联系统：肢体导联 5 淘花 /百度专用 胸前导联（ 3 4 5 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋中线 包括 16 淘花 /百度专用 胸前导联 淘花 /百度专用 17 心电向量心电图的形成 18 淘花 /百度专用 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关 ; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关 ; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电 “ 向量 ” （ 通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。 19 淘花 /百度专用 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为 “ 心电综合向量 ”（ 20 淘花 /百度专用 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加； 方向相反者则相减。 A B C A B C 21 淘花 /百度专用 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用 “ 合力 ” 原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。 A B C A B 22 淘花 /百度专用 心电向量的产生 23 淘花 /百度专用 24 淘花 /百度专用 25 淘花 /百度专用 正常心电轴 50 30 180 150 120 60 60 90 120 26 淘花 /百度专用 27 淘花 /百度专用 正常位心脏 1 4 6 花 /百度专用 28 正常心电图 29 淘花 /百度专用 心电图综合波、间期和段的检测 CG 标电压 11纵坐标每一小格 坐标每 1大格分为 5小格，每小格 1大格 0 淘花 /百度专用 心率的检测 of 心率 60 100次 / 率 100 次 /1 淘花 /百度专用 32 淘花 /百度专用 33 淘花 /百度专用 34 淘花 /百度专用 正常心电图综合波、间期和段的图解 CG 示心房除极化 ， 宽度不超过 幅在胸导联不超过 胸导联不超过 35 淘花 /百度专用 正常心电图综合波、间期和段的图解 CG . 常为 -R 6 淘花 /百度专用 正常心电图综合波、间期和段的图解 CG . 表示心室的除极化，正常为 宽不超过 7 淘花 /百度专用 正常人 可呈 2） 。 正常 1） 。常见于二尖瓣病变 ， 称为 “ 二尖瓣型 。 1 2 47 淘花 /百度专用 右心房肥大 波尖锐高耸，在 、 、 电压 电压 为肺型 见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。 48 淘花 /百度专用 双侧心房肥大 波尖锐高耸 ， 在 、 、 其电压 其 时间 其电压 49 淘花 /百度专用 50 淘花 /百度专用 51 淘花 /百度专用 左心室肥大 4 6 52 淘花 /百度专用 左心室肥大 1）左室高电压表现： 性） 性） 4 6 53 淘花 /百度专用 左心室肥大 1）左室高电压表现： R 54 淘花 /百度专用 左心室肥大 2）心电轴左偏，但 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之 与其前面的 为房早未下传。 X 2. 常有继发性 3. 心室频率为 140 200次 本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性 82 淘花 /百度专用 扭转型室性心动过速 转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的 约连续出现 3 10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。 83 淘花 /百度专用 心房扑动 电图特征 1. 无正常 之连续的粗齿状 幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。 84 淘花 /百度专用 心房扑动 电图特征 2. 50 350次 /多以 2:1或 4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则； 85 淘花 /百度专用 心房扑动 . 图可见每 6个 频率 300次 /不纯性心房扑动。 86 淘花 /百度专用 心房颤动 房颤动是更为常见的房性心律失常 心电图特征 1. 各导联无正常 之以大小不等形状各异的 纤颤波 )，尤以 房 50 600次 / 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. 87 淘花 /百度专用 心房颤动 电图特征 4. 若是前一个 R 与下一个 出现一个增宽而变形的态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。 88 淘花 /百度专用 心室扑动 电图特征 1. 无正常的 之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达 200 250次 /9 淘花 /百度专用 心室扑动 前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。 90 淘花 /百度专用 心室颤动 室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。 心电图特征 1. 现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达 200 500次 /1 淘花 /百度专用 92 淘花 /百度专用 93 淘花 /百度专用 94 淘花 /百度专用 95 淘花 /百度专用 96 淘花 /百度专用 2. 心脏传导异常所致的心律失常 1）房室传导阻滞 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 3）预激综合征 7 淘花 /百度专用 （ 1）房室传导阻滞 房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在 98 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 电图特征 P 人 P R现与心率相当的P 99 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞， 100 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 心电图主要表现为部分 度房室传导阻滞分为 后较好； 变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 101 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 电图特征 氏 现为 P 至一个 后 P 后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。 102 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 电图特征 氏 现为 P 常或延长），部分 103 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并 度房室传导阻滞。 104 淘花 /百度专用 度房室传导阻滞 -V 电图特征 1. 保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。 交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 105 淘花 /百度专用 （ 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 动经房室结下传 ， 沿房室束进入心室后 ，在室间隔上部分为右束支和左束支 ， 分别支配右室和左室 。 左束支又分为左前分支 、 左后分支以及中隔支 。 窦房结 房室结 右束支 左束支 左前分支 左后分支 106 淘花 /百度专用 右束支传导阻滞 束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。 左束支传导正常 左心室除极化正常 右束支传导阻滞 右心室除极化障碍 +110 0 107 淘花 /百度专用 右束支传导阻滞 电图特征 1. 2. 半部在多数导联如 、 、 波，其时限 3. 的 4. 5. 单纯右束支阻滞时， 110 至 范围内。 108 淘花 /百度专用 右束支传导阻滞 4 6 109 淘花 /百度专用 右束支传导阻滞 束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图 表现为： （ 1）心电轴右偏； （ 2） 波明显加深（ ,显增高（ 110 淘花 /百度专用 左束支传导阻滞 电图特征 1. 2. 、 波减少或消失， 6导联的 1、 有一极小 波（ 波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. 111 淘花 /百度专用 左束支传导阻滞 束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。 左束支传导阻滞，左心室除极化障碍 右束支传导正常 0 112 淘花 /百度专用 左束支传导阻滞 4 6 13 淘花 /百度专用 左束支传导阻滞 全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者 前者 者 90o J 129 淘花 /百度专用 心肌缺血 述 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。 130 淘花 /百度专用 运动试验 动前 各导联 波基本正常 3 6 131 淘花 /百度专用 运动试验 动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现 波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。 3 6 132 淘花 /百度专用 心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的 ；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的 。 133 淘花 /百度专用 心肌梗死 进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。 134 淘花 /百度专用 心肌梗死 电图特征 1. 在 呈 2. 在原来呈负向波 ; 3. Q/R 1/4)。 Q1/4 R Q35 淘花 /百度专用 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in of 肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 单击左图 请结合下列心电图观察演变过程 136 淘花 /百度专用 心肌梗死的演变过程 in of 变化曲线 S 急性期 (数开至数周 ) 近期 (数月 ) 阵旧期 (数年 ) 早期 (数分至数小时 ) 137 淘花 /百度专用 心肌梗死 心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性 损伤性 只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 138 淘花 /百度专用 心肌梗死 肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为 波型心肌梗死两类。 139 淘花 /百度专用 A. 梗死前 B. 梗死发生 （ C. 梗死发生 D. 梗死发生 （ （ 1 140 淘花 /百度专用 急性广泛前壁心肌梗死 1 4 1 波，以及 示有广泛前壁心肌梗死。 141 淘花 /百度专用 急性后下壁心肌梗死 . 急性心肌梗死发生后 1h 3 42 淘花 /百度专用 急性下壁心肌梗死 . 急性心肌梗死发生后 1h 3 43 淘花 /百度专用 急性下壁心肌梗死 . 心肌梗死发生后 24h 3 44 淘花 /百度专用 急性下壁心肌梗死 .