慢性肾脏病中医论治ppt课件.ppt

慢性肾脏病中医论治,辨证误区,辨证不辨病，或辨病不辩证，如沙漠寻找绿洲，或者只见树木，不见森林。 肾脏病中医临床的“棋眼”：三位一体，三对论治，对病治疗（病因病机）、对证治疗、对症治疗。,病,证,症,一、辨病治疗,辨病五个层面 临床诊断 病因诊断 病理诊断 肾功能诊断 合并症诊断,4,一、辨病治疗,辨病五类思维 （一）常规思维 （二）跳跃思维 （三）排除思维 （四）横向思维 （五）一元化思维,5,（一）常规思维,先常见病，后少见病。但对于不典型病例容易漏诊。以急性肾盂肾炎为例： 1全身型：易误诊为重感冒、伤寒、败血症 2胃肠型：急性腹痛、胃肠功能紊乱， 误诊为胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎 3结核型：低热、血尿，误诊为肾结核 4结石型：肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石 5腰痛型：背痛、腰痛 6隐匿型：无症状，尿培养阳性,（二）跳跃思维,抓住难以解释临床表现，进行短突诊断。 1）不典型流行性出血热肾损害 2）皮肤黏膜综合征 3）鼠伤寒,（三）排除思维,非糖尿病肾病在1型糖尿病很少见，约为5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，约30%是非糖尿病肾病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能简单地诊断为糖尿病肾病，在下列情况下要高度怀疑为非糖尿病肾病或糖尿病合并非糖尿病肾病： 1)蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变 2)病程5年内出现显性蛋白尿 3)肾功能不全不伴明显的蛋白尿 4)突然出现的肾病综合征 5)GFR快速下降（1ml/min/month） 6)持续肉眼血尿或无法解释的镜下血尿 7)红细胞管型,（四）横向思维,对于同一个症状、体征或某项化验指标异常，由多种疾病引起，临床思维要尽可能展开，以便更快捷地找到诊断线索。以血清补体C3下降为例： 血清补体C3下降：急性感染后肾炎、系膜毛细血管性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾炎（2型）、乙型肝炎病毒相关性肝炎、肝硬变性肾小球病、感染性心内膜炎肾损害、分流性肾炎、冷球蛋白血症肾炎,（五）一元化思维,临床上遇到多系统表现，尽可能用一个病解释，往往能解决疑难病症的诊断，甚至发现新病种。如各种以综合征命名的疾病，系统性红斑狼疮、小血管炎、布-加氏综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征。,二、辨证治疗,1)传统辨证 2)本伪辨证(药源性证候) 3)无证辨证（体质辨证) 4)方证辨证 5) 微观辨证 6)创新辨证,11,传统辨证,辨病性 辨病位 辨病势,12,八纲辨证,脏腑辨证,表里辨病证部位和病势深浅 寒热辨病证性质 虚实辨邪正盛衰 阴阳则统摄六纲，为八纲之总纲,辨别脏腑病位 脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化,本伪辨证,本质与现象 药源性证候（如激素引起阴虚、湿热、热毒 ） 湿热本质 or 假象？ 本研究结果显示，有伴发症的患者湿热证为14例，占66.67%（14/21），没有伴发症的患者湿热证为20例，占68.97%(20/29)，二者没有显著差异。说明在没有伴发症的情况下，湿热存在的比例仍然较高。临床中也可见到单纯的慢性肾脏病患者仍然有较多存在湿热证。,无证辨证,治病求因、因人制宜 体质辨证、对因治疗 体质作为个体生理病理的基础，正是慢性肾脏病的致病之本，也是因人施治的理论依据。 本研究中，气虚质占主导地位，实性体质亦有相当比例。说明肾脏病和虚证关系密切。,无证可辨,对因治疗,15,方证辨证,小柴胡汤证 伤寒论 ：“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。 伤寒论 ：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。 如五苓散证、真武汤证,微观辨证,1)肾脏病理是传统中医手段望、闻、问、切的延伸 2)肾络微型癥瘕理论,肾络微型癥瘕,提出思路：络病学说、脏腑癥瘕理论、现代肾脏病理表现（望诊的延伸）、临床实践验证。 吕仁和教授首先提出糖尿病肾病病机微型癥瘕，然后被引入阐释慢性肾脏疾病病因病机，形成系统的理法方药理论体系。 国家十五攻关课题、教育部博士点课题、国家自然基金 中华中医学会科技进步二等奖,18,肾络微型癥瘕常用治法,祛风通络:全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙、牛膝、威灵仙、凌霄花 化痰通络：半支莲、栝楼、郁金、白芥子、鬼针草 软坚散结：龟板、鳖甲、昆布、海藻、牡蛎、海蛤壳 解毒散结：山慈姑、猫抓草、白花蛇舌草 活血化瘀：和血（当归、丹皮、生地、赤芍、丹参、鸡血藤)，活血（红花、川芎、水蛭、益母草、泽兰、王不留行、穿山甲），破血（土元、三棱、莪术、桃仁）,19,肾炎抗纤颗粒,君药：海藻、牡蛎、穿山甲，消癥散结。 臣药：黄芪、当归，补血活血，补气扶正。 佐使：熟大黄，熟地 ，加强攻补之力。 其中以聚者散之立法的有穿山甲、海藻，牡蛎，以散者聚之立法的有黄芪、当归，诸药共奏和解聚散之功效。,肾炎防衰胶囊,冬虫夏草、西洋参、三七 1:2:3，打粉，装胶囊 每次3粒，日三次 适用于慢性肾脏疾病2级预防,创新辨证,从咽论治血尿： 下病取上，清热解毒利咽的方法可以达到治疗慢性肾炎血尿的效果，治疗肾炎血尿，常用药物有银花、连翘、薄荷、石斛、藏青果、野菊花、锦灯笼、黄芩、木蝴蝶、荆芥、僵蚕等。 代茶饮： 1）金银花、金莲花、白梅花、玫瑰花 2）金银花、金莲花、石斛、麦冬 3）藏红花、白梅花,从肝论治血尿： 习惯思维多知血尿与湿热、阴虚、脾不统血等有关。 肝疏泄太过，大努伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。医学心悟曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血平肝，加味逍遥散主之”。 可以应用平肝清热之法治疗尿血证，临床可以应用丹栀逍遥散、羚羊钩藤汤加减治疗。,三、辨症治疗,24,对症状,对指标,对病理,辨症治疗,对症状,腰痛狗脊、川断、杜仲、牛膝 便秘熟大黄、生大黄、生白术、枳实 失眠酸枣仁、首乌藤、珍珠粉,25,对指标,蛋白尿蝉衣、倒扣草、莲须 血尿大蓟、小蓟、三七粉 血肌酐六月雪、积雪草、熟大黄、蚕沙,26,对病理,肾小球体积增大实证、热证，代偿性肥大虚实夹杂，缩小虚证、血瘀 肾小球内细胞成分增多，或细胞性新月体湿热、血瘀清热解毒、化湿，凉血活血，纤维性新月体肾虚、血瘀 系膜细胞增生清利，系膜基质增生益肾活血 GBM均质性增厚肾虚血瘀，免疫复合物沉积引起基膜增厚湿热 肾小球硬化软坚散结 肾小管、间质病变，急性清利活血，慢性益肾活血,27,四、小结,辨病五个层面、五类思维 辨证传统辨证、本伪辨证、无证辨证、方证辨证、 微观辨证、创新辨证 辨症