脑出血的分型、分期治疗医学课件

脑出血的分型、分期治疗 中山大学附属第一医院 神经科 黄如训 病 因 脑血管病变： 炎、淀粉样血管瘤、 白血病、血小板减少 病理基础 脑血肿占位效应 组织破坏： 中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆） 全脑 血管源性 细胞毒性 病理基础 脑脊液循环障碍 （压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、 小板、 体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5皮素） 临床征象 全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征 失语症、颅神经损害 解质等改变 轻重差别 功能 诊断 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害 3日：高密度血肿； 3日：周边低密度、高密度中心缩小； 30日：大多为低密度； 60 1日：不见或轻微； 2周：最大； 2个月：完全消失 50%以上，或 2次相差 20肿扩大 提示的因素 病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 L； 次 2550不规则状；血压： 6小时入院，收缩压 200状恶化： 24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝 超急性期（ 24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号；急性期（ 27日）； 23日：等信号或低信号； 34日： 性期（ 12个月）：高信号；残腔期（ 2个月 数年）：低信号 脑水肿 3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失 脑出血分型 通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。 临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。 程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。 按意识状态划分 1级 ：意识清醒或模糊； 2级：嗜睡； 3级：浅昏迷； 4级：中度昏迷伴脑疝； 5级：深昏迷 依据脑受损征象，可分为 醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； 胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； 昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大； 度昏迷，单或双侧病理征 (+)，病灶侧瞳孔散大； 昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+)，病灶侧或双侧瞳孔散大 依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血 I： 血肿位于外囊； 血肿扩展至内囊前肢； 肿扩展至内囊后肢； 血肿扩展至内囊前后肢； V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为 入脑室为 丘脑出血 I：血肿局限于丘脑； : 血肿扩展至内囊； ：血肿扩展至下丘脑或中脑 (未破入脑室为 入脑室为 治疗 目标、方向、原则 目标： 减少 清除血肿，恢复正常功能 方向： 改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护 原则： 维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定； 及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等 基本疗法及实施步骤 内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术 基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用 2万 U， 512次 /日， 541248h 1次 基本疗法及实施步骤 抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂， 6替，半量，防电解质紊乱及过度脱水； 压术 脑保护 改善营养代谢及血液循环 基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，200/130和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒 稳定内脏功能： 心、呼吸、肾等 基本疗法及实施步骤 病因：注意寻找病因及相应处理 康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 脑出血分型治疗 手术适应证 血肿的部位、大小、 血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据 原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿 2般需手术， 3层血肿，指征可放宽。 决定外科的指征 主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。 适应症确定的具体条件 观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量 3060 中线移位 急症手术（具备其中 2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿 60 中线结构位移 1宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血 壳核出血 内科疗法： 血肿 30干池正常 手术治疗 血肿 30干池受压； 、 型：锥颅穿刺引流； 、 型：开颅清除术； 破入脑室，尚可加脑室引流 丘脑出血 内科疗法：血肿小， 10明 显症状 手术治疗：血肿 15状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30干无严重受压，开颅清除术。 脑叶出血 内科疗法 : 血肿 30 手术治疗 :血肿 31 50颅穿刺引流；血肿 50其脑室受压明显，开颅清除术 小脑出血 大多数须手术，除非症状轻，出血量10暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。 脑干出血 大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿 5 分期治疗 依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复 基础治疗： 血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定 急性期（ 1 血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（ 6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水