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普通高中国家助学金申请表学校名称：姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间年级班级身份证号码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农业 非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由 申请人签名： 年 月 日班级审核意见 班主任签字： 年 月 日学校审核意见及公示结果 负责人签字（公章）： 年 月 日普通高中国家助学金申请表姓名所在班级 级 班学生品德学习及家庭贫困举要申请人签字： 年 月 日村委会（居委会）意见负责人签字（盖章）： 年 月 日乡镇（街道）意见负责人签字（盖章）： 年 月 日
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