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护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位健康状况 毕业时间 护士执业证书编号 专业学习经历 2申请人工作单位及工作详情工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 单位电话 工作岗位 在岗 不在岗在岗类别医疗卫生保健机构从事护理工作工作科室 技术职称 工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A. 健康状况不符合要求； B. 被处暂停执业活动处罚期限未满的；C. 被卫生行政部门注销注册期间； D. 不在护理岗位； E 未按照规定期限申请延续注册；F.其它。注册机关盖章 填写日期 年 月 日
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