二级中医医院评审指标解析(护理部分).ppt

二级中医医院评审标准解读 护理部分 1 中医护理 护理质量管理 主 要 内 容 1 第六章 中医护理（ 60 分） n时间要求： n n前三年前三年 20112012-2013 20112012-2013 n n近一年近一年目前至去年同期目前至去年同期 n n本年度本年度-2013-2013 n n上年度上年度-2012-2012 6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开 展中医护理工作。（22分） 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况; n无相关计划和措施，不得分； n措施未落实，每项扣1分。 6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院 年度工作计划中）。 准备要点：准备要点： n 2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划 n 医院中医护理发展规划 n 落实指南的具体措施 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料。 n护理管理部门的职能不明确，扣1分； n主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。 准备要点：准备要点： 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职 责。 n护理部管理职能 n各级护理管理人员工作职责 n护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责 n实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表； n病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要 求，不得分。 准备要点：准备要点： 6.1.36.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达 到到0.4:10.4:1的要求。的要求。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 全院实际开放床位数 n 全院护理人员总数及病房护理人员总数 n 随机抽查1个病区排班 n查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 n无计划或计划中未体现中医药内容，不得分； n计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分； n培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 n护理人员中医药知识与技能培训计划 n护理人员中医药知识与技能培训课程安排表 n接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 n护理人员中医药知识培训课件 n护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） n护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件 6.1.46.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次 人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： n抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查； n医院未开展中医护理技术操作，不得分； n科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 准备要点：准备要点： 6.1.56.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技 术项目不少于术项目不少于2 2项。项。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； n 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； n 科室中医特色护理技术项目相关资料； n 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等） n 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护 士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 n查阅上年度相关资料； n未开展中医特色护理质量评价工作，不得分； n记录不完整，扣1分。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 中医护理质量评价标准； n 中医护理质量评价内容按中医院护理工作指南要求； n 评价原始记录、分析、改进材料； 准备要点：准备要点： 6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中 医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议 。 n查阅相关资料； n无会议记录，不得分； n协调机制落实不到位，扣1分。 检查、评分方法：检查、评分方法： n有定期协调机制； n有会议记录、协调机制落实到位。 准备要点：准备要点： 6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开 展辨证施护。（17分） n现场抽查2个病区的相关资料。 n中医护理常规少于2个，每个病区扣3分； n未组织实施，每个病种扣1分。 n 科室有中医护理常规 技术操作规程 n 科室优势病种 n 优势病种等常见病中医护理常规 n 全院各科室优势病种中医护理常规 6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： n 病区根据专科特色制定中医健康教育处方 n 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 n 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理 常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容 易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。 6.2.26.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特 色的康复和健康指导。色的康复和健康指导。 检查、评分方法：检查、评分方法： n抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区 访谈1名患者。 n未开展专科中医特色护理，不得分； n未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 准备要点：准备要点： n抽查2份相关记录，并实地考查。 n未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 n 入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相 吻合的辨证施护措施 6.2.36.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： 6.36.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理 技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康 指导。（指导。（2 2分）分） n现场考核2名护士（含1名护士长）。 n护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分， n护士未掌握，扣2.5分； n掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 n 中医护理技术目录 n 中医护理技术操作规程 n 中医护理技术操作详细标准 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 n按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分 85但90分，每人扣1分； n80但85分，每人扣3 分； n80分，每人扣5分。 检查、评分方法：检查、评分方法： 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 n现场考核2名护士。 n护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； n内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。 ） 检查、评分方法：检查、评分方法： 第五章 护理质量管理（ 35 分） 5.15.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理 ，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。 （6 6分）分） n有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理 管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。 n有目标管理相关支撑资料 n有各层次护理岗位职责并有考核原始资料 5.1.15.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料。 n管理体系不健全，扣1分； n未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 不明确，扣1分； n未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 准备要点：准备要点： 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 n有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料。 n无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分 。 准备要点准备要点 5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护 理人员知晓本岗位的职责要求。 n 有护理人员分级管理制度及实施方案 n 有各层级护理人员岗位职责及工作要求 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： n查阅相关资料，并现场考核2名护士。 n未实施分级管理或无岗位职责，不得分; n护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 5.25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有 护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配 护理人力资源的预案。（护理人力资源的预案。（4 4分）分） n 护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合 护士能级水平 n 护理人力弹性调配方案 n 人员紧急调配预案 5.2.15.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力 、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。重程度相符的原则。 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料，并实地考查。 n无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数10人， 不得分； n护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 准备要点：准备要点： 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行 方案。 n查阅上年度相关资料。 n无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无 执行方案，不得分。 n 随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； n 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源； n 有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。 检查、评分方法：检查、评分方法： 准备要点：准备要点： 5.35.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护 理质量评价标准，并定期评估。（理质量评价标准，并定期评估。（1010分）分） n有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; n有护理级别标识、患者护理级别与病情相符； n随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的 主要内容。 5.3.15.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理 的内容。的内容。 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料，并考核2名护士； n无分级护理制度,不得分； n不掌握分级护理内容，每人扣1分。 准备要点：准备要点： 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 n查阅近1年相关资料，并实地考查。 n未定期检查、评价、分析记录，不得分； n少于每月1次，扣0.5分。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 查阅近1年相关资料，并实地考查。 n 未进行定期检查或无记录，不得分； n 记录不全面，扣1分。 5.3.35.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分 析，析，对存在的问题及时反馈，并提对存在的问题及时反馈，并提出出整改建议。整改建议。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 分级护理检查标准及记录 n 分级护理质量评价 准备要点：准备要点： 5.45.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的 基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位 。（。（1010分）分） 5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展 优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 n 优质护理服务实施方案； n 优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况； n 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评 激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 准备要点：准备要点： 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。 5.4.2优质护理服务病房覆盖率30%。 n查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。 检查、评分方法：检查、评分方法： n 优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； n 每名护理人员负责病人数量符合要求。 准备要点：准备要点： 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案 ，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结 合患者实际情况实施护理。 n 护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； n 本科室、本岗位职责要求与履职情况； n 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基 础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导 情况 检查、评分方法：检查、评分方法： n查阅相关资料，并现场考核3名护士。 n无实施方案，不得分； n护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护 理，每人扣0.5分。 准备要点：准备要点： 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录 规范. n 有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行 n 有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应 至少同时使员工两种患者身份识别方法 n 知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 n 对危重患者评估和安全防范措施 n 病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 n 高风险、有创性操作有风险告知制度 n 及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求 检查、评分方法：检查、评分方法： n 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 n 无常规,不得分； n 护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 准备要点：准备要点： 5.4.5护士掌握基本护