《结直肠癌中医治疗》PPT课件.pptx

晚期结直肠癌中医治疗研究与思考 中国中医科学院西苑医院肿瘤 杨宇飞 吴显文 2014-05-24 全部恶 性肿瘤 发病率 10.62% 第3位 10.37% / 10.95% 第4位 / 第3位 我国结直肠 癌发病率： 29.07/10万 男性： 31.51/10 万 女性： 26.60/10 万 中国结直肠癌流行病学现状 陈万青,张思维,曾红梅，等中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤. 2014;23(1):1-10 中国结直肠癌流行病学现状 男性高于女性 城市高于农村 结肠癌（ 10.7710万 ）高于直肠癌 （9.3310万 ） 发病率增 长38.56 死亡率增 长15.30 1988-2002年结直肠癌发病率与死亡率 张思维,雷正龙,李光琳,等. 中国肿瘤登记地区2005年发病死亡资料分析. 中国肿瘤. 2009;(12):973-979 晚期结直肠癌治疗 西医综合治疗 姑息手术 姑息化疗 姑息放疗 靶向治疗 局部治疗等 中医综综合治 疗疗 辩证论辩证论 治 汤汤 药药 中成药药 中药药静点 熏蒸 外敷腧 穴 针针灸 食疗疗 气功 音乐乐 局部治疗疗等 4 西医结直肠癌治疗现状 Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised TN categorization for colon cancer based on nationalsurvivaloutcomes data. Joural of Clinical Oncology.2010;28:264271 NCCN2013转移瘤不可切除西医疗效 OS：16.7-19.5月 化疗疗后总疗总疗 效 OS：22.8-23.5月 KRAS野生型 再联合靶向 荟萃分析-KRAS 基因野生型患者 西妥昔单抗 + FOLFOX ，OS：22.8月，较单纯化疗18.5月，无统计学 意义 + FOLFIRI，OS：23.5，较单纯化疗20.0月，有统计学意义 NCCN肿瘤学临床实践指南2013年第4版 分 组 临床表现治疗目标治疗强度 0明确可R0切除的肝和/或肺转移 治愈，降低复发风 险 无或中度 (FOLFOX) 1不可R0切除的仅肝和/或肺转移 可： 诱导化疗后变为可切除 其他部分转移有限/局限，如局部区域淋巴 结 以及可接受大手术(生理年龄、心肺功能)以及 强化化疗 肿瘤缩小最大化起始选择最为有效的联合方案 2多处转移/部位 且有： 快速进展和/或 肿瘤相关症状/快速恶化风险和 合并疾病，可接受强化治疗 尽快获得临床相关 的肿瘤缩小 至少获得进展性疾 病的控制 起始有效联合方案：至少两药 3多处转移/部位 且有： 不可切除 和/或无主要症状或快速进展风险 和/或严重合并疾病 (以后也无法接受手术和/ 或如第1+2组患者的强化全身治疗) 抑制进一步进展 肿瘤缩小较不相关 低毒性最为相关 基于疾病特征和患者对毒性与疗 效的意愿选择治疗： 观察等待 (特别情况) 序贯：起始可选择 单药，或 低毒性的两药 特别情况下可选择三药联合 ESMO指南：患者分组治疗 治疗的目的？ 尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率 关注无病生存期DFS等 治病 尽可能延长生存时间 关注总生存期OS等 活着 尽可能改善生存质量 关注QOL、KPS、PRO等 活得好 8 临床上 不适合 NCCN 指引 西医 罔效 我们们怎 么办办？ 经济经济 不 支持 不耐受西 医 我们们怎么 办办？ 中医治疗方式 门诊为门诊为 主 1-3月调方 辩证为主 脾肾为本，扶正为主，兼顾祛邪 根据辩证湿毒瘀加减祛邪药 半枝莲、蛇舌草、土茯苓、红豆杉、蛇 莓、蛇六谷、苦参、八月札、红藤、石 上柏、鬼箭羽、草河车等 中成药：华蟾素片、复方斑蝥胶囊、 西 黄丸、安替可胶囊、威麦宁胶囊等 住院为辅为辅 每年4-6次，每次小于17天 中医综合治疗（加静脉点滴、音疗食疗 足浴针灸等） 疗效评估 中医主症 生活质量 免疫功能 瘤体大小 调整治疗方案 结结直直肠肠癌病因病机癌病因病机 的探的探讨讨 灵枢水胀 肠覃为“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有 所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生” 难经 积者，阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳 浮而动。 灵枢百病始生 积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。 结结直直肠肠癌病因病机癌病因病机 的探的探讨讨 肠道局部 阳虚 阳失其所 阴毒内结 阳气不 达 失于气 化 气血津 液 凝结成 积 形成 肠癌 饮饮食因素 感受外邪 先天因素 情志因素 手术术之后 气血亏虚 放化疗疗后 气阴两虚 结直肠癌病机探讨 本虚标实 瘀 毒 湿 肾肾 脾 肝 结结直直肠肠癌中医治癌中医治疗疗策略探策略探 讨讨 治病 求其本 辨病与 辨证证相 结结合 化湿解毒 活血化瘀 软坚软坚 散结结 疏肝 健脾补肾 通阳 温下法 中医常用综合治疗策略 中国中医科学院 西苑医院 Xiyuan Hospital CACMS A患者化疗创造再次手术机会。30% 5 年生存率。 B期患者已不可能治愈，治疗总目标是延长 生存期，提高生活质量。根据体能状况给予 中西医结合治疗或中医综合治疗。 对于KPS评分大于60分的病人，中西医结合治 疗：化疗、姑息性放疗加中医综合治疗对于 KPS评分小于60分的病人，单纯中医综合治 疗。 有头颅转移、骨转移、腹腔淋巴结转移或局 部不能手术的直肠癌，可予姑息性放疗。 晚期结直肠癌治疗策略晚期结直肠癌治疗策略 化疗期间中医治疗方法 远期目标（增效）： 化疗顺利通过率，不产生耐药 近期目标（减毒）： 消化道反应在度以内；体重减轻 不能超过2公斤；骨髓抑制在度以内 ；不发生感冒或发热。 化疗第一部曲 F第一周第一方目的; 消化道反应小于度,消化道反应持续时间缩短 辨病治疗,辨疾病不同阶段治疗 治以和胃降逆，健脾止呕为法 方用六君连苏汤 六君连苏汤 太子参30克、炒白术10克、淡茯苓10克、炙甘草6克、 姜半夏10克、广陈皮10克、乌梅6克、 缩砂仁6克、 广木香6克、 鸡内金15克、焦三仙各10，炒谷芽10 黄连3-6克、紫苏梗10克、 姜竹茹10克 化疗期间加用中药第二部曲 F化疗第二周第二方 F目的:骨髓抑制在度以内 此期化疗药物主要损伤骨髓功能，出现白细胞 下降，血小板下降，或者贫血等症状，患者可感 双腿乏力，疲劳。 中医辨证论治属脾肾气虚，治以健脾益肾为 法。应用芪君补菟汤可使患者骨髓抑制明显减轻 ，如再加用足三里穴位注射中药，一半以上患者 不用应用升白细胞西药，大大减少了住院费用 。 芪君补菟汤 生黄芪30克 全当归10克 太子参30克 炒白术10克 淡茯苓10克 炙甘草6克 川芎6克 杭白芍10克 阿胶10克 熟地10克 补骨脂10克 菟丝子10克 女贞子15克 旱莲草15克 化疗期间加用中药第三部曲 F化疗中任何时间出现感冒症状或发热马上 换用第三方 F多数是因为骨髓抑制期合并感染，必须马 上停用补药以防引邪入里，及时换用第三方 ； 银翘桑菊汤 金银花10g 连翘10g 桑叶10g 菊花10g 葛根10g 板蓝根10g 白芷6g 辛夷6g 薄荷6g 荆芥6g 防风6g 桔梗6g 杏仁10g 生石膏30g 知母6g 柴胡10g 黄芩10g 放疗期间中医治疗 放射性肠炎 急性期或合并感染期：葛根芩连汤 加减，半夏泻心汤加减 慢性期：六味地黄汤加减，四神丸加减 放射性膀胱炎 急性期：八正汤加减 慢性期：六味地黄汤加减 中医治疗注重？ 突出中医特色 提出中医综合治疗理念和模式 每个患者入院都能接受中医综合治疗 中医综合治疗模式 口服辨证论治汤药和中成药、静 脉点滴中药制剂、外用中药制 剂、针灸、中医音乐治疗、中医 食疗、中医足浴等， 中医综合治疗的必要性与优势 我们多年来的临床实践及相关研究表明，不适合化疗和放疗的 晚期老年肿瘤患者最适合中医综合治疗,带瘤长生存是治疗目 标。适合放化疗的老年者,中西医结合可提高患者耐受性 老年患者非常有必要针对具体情况，采取“个体化治疗”措施 ，中医治病提倡“三因制宜”，恰恰是个体化治疗的典范。 基于“整体观念”与“辨证论治”的中医综合治疗与个体化治 疗是针对老年肿瘤的两把利刃！ 结直肠癌 综合治疗 靶向靶向 治疗治疗 放疗放疗 化疗化疗手术手术 不良反应生活质量 生存期 中医中医治疗治疗 实现中医药对结直肠癌的全程干预 使中医综合治疗真正成为结直肠癌综合治疗的重要的不可 或缺的组成部分。结直肠癌多学科综合治疗模式中有中 医师参与，临床指引中有中医药治疗内容。 中医治疗更加重视证据的重要性 增效减毒 维持治疗 抗转移复发 延长生存期 证据 结直肠癌 中医治疗 全国26家医 院参与 纳入1044例 病例（前瞻 464、回顾 580） 进行诊疗规 范、验证方 案、临床路 径研究 建成起多方 位信息交互 的平台 研 究 无瘤状态的中医辨证论治汤药：本虚气血两虚为主，占27.41%； 标实痰湿瘀滞证为主，占17.04%。 有瘤状态中医辨证论治汤药： 本虚脾虚血亏为主、占33.51%；本 虚脾虚下陷为主、占19.44%；标实瘀毒内结为主，占12.47%。 化疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱-胃气上逆为主，占48.97%。 放疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱-放射性直肠炎，占35.29%；大 肠湿热-放射性直肠炎为主，占29.41%。 围手术期间中医辨证论治汤药：术后胃肠道功能减低，脾虚湿困为主 ，占84.62%。 晚期结直肠癌回顾性研究 静脉扶正 中成药 参麦注射液 29.69% 参芪扶正 注射液 20.83% 生脉注射液 15.63% 静脉祛邪 中成药 复方苦参 注射液 39.03% 华蟾素 注射液 32.91% 静脉祛邪扶 正并举中成 药 艾迪注射液 45.92% 康艾注射液 28.76% 口服中成药 复方斑蝥 胶囊 25.22% 华蟾素片 10.87% 晚期结直肠癌回顾性研究 肿瘤控制率的比例达到74.3%（肿瘤控制指达到CR、PR、SD） ，其中（CR+PR）占16.3% 在体能状态评分中，好转和稳定的达到85.9%，其中好转的达 到20.6% 体重评定保持稳定和好转的比例达到91%，其中好转的有28% 中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定 晚期结直肠癌前瞻性研究 中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质 量的随机对照研究 治疗组：治疗组：n=18n=18 西医常规治疗西医常规治疗 + + 祛邪胶囊祛邪胶囊 对照组：对照组：n=19n=19 西医常规治疗西医常规治疗 随机随机 治疗前后生活质量及治疗前后生活质量及KPSKPS评分比较差异有统计学意义（评分比较差异有统计学意义（P70岁 经济富裕经济较差 合并病少合并病多 能耐受更强放化疗不能耐受更强放化疗 能接受2次手术不能接受2次手术 意愿接受放化疗不意愿接受放化疗 结直肠癌中医治疗优势人群特点 经经 济济 条 件 差 中老年 不 愿 化 放 疗疗 临临床指 引西医 罔效 体 质质 差 TB淋 巴免疫 情况？ 合 并 病 多 KRA S突变 ？ 晚期肿瘤中西治疗选择 中医劣势势 人群 疾病进展、 瘤负荷重 KRAS野生 型 西医治疗疗 中医优势优势 人群 疾病进进展、 症状杂杂 高龄龄、KPS 低 中医治疗疗 疗效评价 ? 中医治疗肿瘤的疗效评价关键点 疗效 评价 生存期 生活质质量 经济实经济实 惠 症状 改善 免疫学指标标 ？ 中医治疗方法 p辨证论治：根据四诊资料辨清疾病的特点 和邪正关系，概括为某种“证型”，确定治 疗原则和具体治疗方法，推崇脏腑辨证 p辨病论治：抓住某一疾病病机特点，或根 据疾病发生发展过程中某一阶段特殊性而制 定的治疗方法。 辨证？辨病？ 一组典型病例分享 我们学到了什么？ 45 病例 号 姓 名 性 别 年 龄 诊断 简要病情 末次门诊治疗时间2013年10月 KPS 变化 合并病 9952朱 某 女68升结肠结肠 高分 化腺癌，部分 粘液腺癌 根治术术后化疗疗后1年9月后肝转转 移放化疗疗后，（初诊诊200904） 开始中医治疗疗4年半至今 60 - 80 2型糖尿 病 3252王 某 女67乙状结肠结肠 中 分化腺癌；卵 巢转转移 术术后化疗疗后，可疑肝转转移开始 中医治疗疗1年半至今，病情稳稳定 ，未见进见进 展（初诊诊201105） 60 - 80 肝硬化 2型糖尿 病 高血压压 4358辛 某 男65直肠肠溃疡溃疡 型 中分化腺癌 肝转转移肝区术术后3月复发发， 开始中医治疗疗2年5月 存活至今（初诊诊201006） 70 - 80 乙肝 2543丁 某 男68结肠结肠 中分化 腺癌 化疗疗1年后肺转转移, 肺转转移8月后开始中医治疗疗3年 ，存活至今（初诊诊201010） 70 - 80 乙肝 结直肠癌肝肺转移后单纯中医治疗 朱某 期肝转移放化疗后4年半，中医治疗4年半存活至今 症状证证型方药药疗疗效 1化疗疗期间间 口腔溃疡溃疡 乏力 舌暗，苔薄少，脉细细弱 肺脾亏虚 痰瘀内阻 香砂六君汤汤加减1月后好转转 2化疗疗后，手足综综合征 足部疱疹，手足麻 舌淡，苔少，舌边边瘀斑，脉 沉细细。 气血不足黄芪桂枝五物汤汤半月后好转转 3化疗疗后口腔食管糜烂烂， 不能进进食 舌嫩红红，苔少，脉沉细细. 脾肾肾亏虚四君子汤汤+二至丸1月后纳纳食 佳 4眠差便干，腰膝酸， 舌红红瘀斑，少苔，脉细细弱 肝肾肾阴虚 瘀毒内阻 六味地黄汤汤加减红红豆 杉、半枝莲莲等 后期至今此 方加减 王某，肝转移 ，中医治疗1年半病情稳定，未见进展 症状证证型方药药疗疗效 1大便带带血，色红红，大便干，乏力 舌红红苔微黄腻腻，脉滑 肺脾亏虚 痰热热内阻 四君子汤汤1月后便血 减少 2乏力，心慌，腿酸软软，轻轻度浮肿肿 ，大便干， 舌暗红红，苔略黄，脉弦滑 脾虚胃强 痰热热内阻 四君子汤汤 二陈汤陈汤 加减 2月后好转转 3口干，大便干，小便少，夜尿3次 ，舌红红，苔薄白脉滑。 脾肾肾亏虚， 瘀毒内阻 上方加肉苁苁蓉1月后好转转 4两胁胁不适，大便2次/行，大便好 转转，纳纳眠尚可，小便黄，舌红红， 苔薄白，脉弦。 肝郁脾虚 痰瘀内阻 上方加柴胡枳 壳芦根白茅根 蛇舌草 蛇莓半 枝莲莲 201310住 院评评价稳稳 定 辛某 肝转移术后复发肺转移，中医治疗存活2年5月 症状证证型方药药疗疗效 1焦虑虑，纳纳眠差，大便困难难，舌暗， 苔略白腻腻，脉沉滑， 肝胃不和 痰瘀内阻 六君子汤汤加减 红红豆杉蛇舌草 半枝莲莲蛇六谷 3月后 纳纳眠好转转 2便秘 纳纳眠差，心情烦烦躁，口干，夜 尿1-2次，舌红绛红绛 ，脉滑， 肝肾肾阴虚 瘀血内阻 六味地黄汤汤加 减鬼箭羽石见见 穿三七粉等 3月后便秘 好转转 3大便偏干，乏力、微咳，口唇紫暗 ，舌暗红红少苔，脉沉细细， 肺胃阴虚 瘀热热内阻 沙参麦冬和四 君子汤汤加蛇舌 草红红豆杉半枝 莲莲金荞荞麦等 3月后主症 好转转 4腹胀胀，便