临床药师药师在门诊诊疗中的模式探讨.ppt

The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 临床药师药师在门诊诊疗中的 模式探讨 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 航 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 由由 来来 1921年，北美牧场的牛陆续出血不止。 1940年，发现双香豆素，老鼠药问世。 1948年，对双香豆素进行改造，命名华法林 。 1951年，美国士兵自杀被Vit K挽救。 1954年，正式批准用于人体。 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 血栓由于受到血流冲激，剥落，随血液流动，形成栓塞。 血 栓 血血 栓栓 形形 成成 的的 基基 础础 知知 识识 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 血小板血小板 血流 动 脉 TMTM PGIPGI 2 2 血流 血小板血小板 静 脉 凝血系统 血血 栓栓 形形 成成 机机 制制 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 外源性凝血途径外源性凝血途径 XIaXIa XIIaXIIa IXaIXa XaXa IIaIIa VIIIaVIIIa VaVa 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 接触性血栓途径接触性血栓途径 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 XaXa因子与因子与IIaIIa因子是凝血系统的共同途径因子是凝血系统的共同途径 VIIaVIIa Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832 组织因子组织因子 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 普通肝素 1930s 静脉间间接 Xa抑制剂剂 2002 口服直接 凝血酶抑制剂剂 2004 低分子量肝素 1980s 华华法 林 1940s 口服直接 Xa抑制剂剂 2008 静脉直接 凝血酶抑制剂剂 1990s 抗抗 凝凝 药药 物物 发发 展展 史史 磺达肝癸钠钠 达比加群酯酯 如利伐沙班 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 抗抗 凝凝 治治 疗疗 常常 见见 不不 良良 反反 应应 抗凝不足 栓塞 抗凝过度 出血 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 抗凝治疗药物的药学监护抗凝治疗药物的药学监护 p治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT; 高抗凝水平ACT ；血小板计数。 p特殊人群如孕妇、儿童等应用治疗剂量的LWMH需常规监测抗a因 子活性。 p华法林治疗需常规监测PT/INR。 p其余药物尚无进行常规治疗监测的证据和可指导临床改变治疗方案的 实验室监测指标。 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 个个 体体 差差 异异 9 体重 年龄 食物摄入 种族遗传 合并用药 疾病状态 个体差异 其 它 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 INR INR 监监 测测 病人血样 促凝血酶 原激酶试 剂 病人PT平均正常PT比值ISIINR A16121.33.22.6 B18121.52.42.6 C21131.62.02.6 D24112.21.22.6 E3814.52.61.02.6 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 国国 内内 抗抗 血血 栓栓 治治 疗疗 现现 状状 中国内地尚无抗凝治疗的相关指南， 各地区、各医院、各医师对抗凝的认 识和了解程度不一。 接受抗凝治疗的患者60%以上INR1.8 ，而76%的患者抗凝治疗在目标范围的 时间40%。 在自然人群中，97%以上的房颤患者不 服抗凝药；在住院的房颤患者中，仅有 61.6%91.6%的患者应用抗凝药物。 抗凝治 疗率低 抗凝治疗 达标率低 抗凝治疗 不规范 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 药药 学学 监监 护护 的的 基基 本本 流流 程程 充分了解信息，进行正确评估。 方案设计、药学监护。 出院用药教育、随访。 治疗前 治疗中 治疗后 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 心心 房房 颤颤 动动CHA2DS2-VASc 危 险 因 素评 分 充血性心力衰竭/LV功能障碍1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/短暂性缺血发作/血栓-栓塞2 血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1 年龄65-74岁1 性别分类即女性1 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 危 险 因 素评 分 Hypertension，高血压病1 Abnormal renal function and Abnormal liver function， 肾和肝功能异常 各1 previous Stroke，卒中史1 Bleeding history or predisposition，有出血史或出血倾向1 history of Labile international normalized ratio (INR)， 有过INR值不稳定历史 1 Age65 Elderly，老年 年龄65岁1 concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory Drug therapy，合用阿司匹林或NSAIDs药物 1 and substantial alcohol intake 酗酒1 Your sit here 心心 房房 颤颤 动动 HAS-BLED The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 国产 2.5mg 进口 1mg-10mg 分 类 服用时间：每天一次，在相同时间。 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 少量出血严重出血 刷牙时牙龈出血小便呈红色或深褐色 流鼻血大便呈红色或黑色柏油状 容易瘀伤呕血或咳血 小伤口的出血增加严重头痛或胃痛 女性生理期延长不明瘀伤 经常流鼻血、牙龈出血或异常出血 流血不止或大出血 立即监测INR，如果INR值异常需要拜 访专科调整药物剂量 立即前往专科就诊 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 增强华法林作用减弱华法林作用 常用西药阿司匹林维生素K 布洛芬雌激素 对乙酰氨基酚导泻药 奥美拉唑卡马西平 某些抗生素口服避孕药 中成药红花、丹参、当归三七、甘草 一些补品中所含的成分比较复杂，某些成份有可能会导致华法林的作用增强或减弱 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在 抗凝治疗。 如果准备怀孕告诉专科医生。 计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量 的华法林。 打针抽血的压迫时间至少需10分钟，小伤口需更长时 间。 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 药物 运动& 特殊状况 饮食 INR监测 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护 INR监测频率建议 临 床 情 况INR监测频率 在INR达到治疗范围的2天内1次/天 之后的2周内1次/2天 如果INR值持续稳定1次/2周或1次/4周 需要调整剂量时重新密切监测INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变 化，合并用药，治疗依从性差，华法林 效应可呈现以外波动 根据实际情况决定监测频率 美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗和管理指南（2008） The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 编写编写华法林抗凝教育手册华法林抗凝教育手册 23 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 拍拍 摄摄 抗抗 凝凝 知知 识识 短短 片片 24 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 确定抗凝治疗 适应症 特殊患者抗凝 治疗方案 确定实验室检 查项目 根据检查结果 ，决定抗凝用 药方案 评估相互作用 确定时间间隔 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护抗凝门诊 提供抗凝提供抗凝 治疗管理治疗管理 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 人员及时间 1名医生和1名临床药师 每周三上午半天 工作分工 医生-疾病的诊断、治疗方案的确定 药师-剂量调整、用药教育、随访记录 26 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护抗凝门诊 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 抗抗 凝凝 门门 诊诊 人人 次次 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 抗凝门诊患者抗凝达标率抗凝门诊患者抗凝达标率 1. BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示J.中国临床药学 杂志,2010,19(4):257-261. The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 抗抗 凝凝 门门 诊诊 的的 其其 他他 效效 益益 提高患者满意度 在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理 患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。 提高患者复诊率 使患者获得更周到细致的药学监护 积累大量的研究数据 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华华 法法 林林 的的 药药 学学 监监 护护自我管理 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 案案 例例 分分 享享 病例介绍 患者，女，35岁，身高162cm，体重47Kg 3年前因“风湿性心脏病”行“二尖瓣机械瓣置 换术” 术后长期服用华法林3mg，INR控制在1.7-2.6 孕5周 The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 华法林致胎儿畸形 流产、早产、死胎 胎儿鼻发育不良 胎儿骨骺脱离 胎儿视神经萎缩 胎儿脑小 胎儿精神发育迟缓 李涛,赖怡,等.机械瓣膜置换术后孕早期肝素替代抗凝治疗对妊娠结局影响的Meta分析J.中国循证医学杂志.2008,8(1):42-48. The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 因因 VTE VTE 接接 受受 治治 疗疗 的的 妇妇 女女 考虑怀 孕 小结 妊娠期 推荐用UFH 或LMWH 替代VKA (证据1A 级) 钱苏宁, 边旭明.静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠J.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(5):321-323. Gordon H. Guyatt,Elie A. Akl,Mark Crowther,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines J.Chest.2012,141(2)(suppl):7s-47s. 推荐使用 LMWH优于 VKA 妊娠1-3个月（证据1A ） 妊娠3-6个月（证据1B ） 妊娠6-9个月（证据1B ） 临近分娩的妊娠最后阶 段（证据1A） The Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing University 肝素或者低分子肝素肝素或者低分子肝素 VS VS 华法林华法林 考虑怀 孕 哺乳期 小结 UFH 或LMWH华法林 王世杰,李斌,谢延坤.机械心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗临床研究J.中国妇幼保健.2012,27:2364-2366. 分子量大，不能透过胎 盘，理论上对胎儿安全 。 但肝素可能通过