健康资料与护理诊断.ppt

第二章 健康资料与护理诊断 主讲：金立军 第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状 况，而且还包括心理、社会健康状况；也 包括患者的主观资料和客观资料。 一、健康资料的来源：病人、知情 者、目击者、其他医务人员、既 往健康记录、实验室及其他评估 结果六个方面。 直接来源：主要是患者。直接资料 是作出护理诊断和制定护理计划的主 要依据。 知情人 其他医务人员 既往健康记录 实验室报告 间接来源 二、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主 观资料、客观资料和现时资料、既往 资料。以前者分类使用最多。 主观资料： 是被评估者身心两方面的主观感觉或 自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我 要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重 要线索和依据，具有主观性的特点。必须 通过交谈而获得。 客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、 心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的 重要依据，是客观存在的事实，具有客观 性的特点，必须通过体检而获得。 现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病 的演变过程、现在的体温、脉搏、血 压、呼吸等。 既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况 资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史 等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过 392天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片 、静滴青霉素而痊愈等”。 一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健 康状况。是提出护理诊断、制定护理计划 、进行有效的护理评价的重要依据，包括 ： 第二节 健康资料的内容 一般项目： 主诉 ：其特点： 简明扼要，一般21个字。 症状应按先后顺序排列。 不能用医生的诊断用语。 现病史：包括： 1、起病情况： 起病时间： 病因与诱因： 发病缓急： 2、主要症状的特点： 3、病情的发展与演变： 4、伴随症状： 5、诊治经过： 6、病后一般情况： 既往史：包括既往的健康状况和曾患的 疾病，特别是与现病有密切关系的疾病， 如各种传染病、外伤史、手术史、预防接 种史、过敏史等。 个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。 月经史 ：记录格式 行经期(天) 初潮 （LMP）末次月经时间(闭经年 龄) 月经周期(天) 生育史： 家族史： （十）心理社会资料： 1、心理状态： 2、家庭情况： 3、社会关系： 二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾 1、健康感知健康管理型态： 2、营养代谢型态： 3、排泄型态： 4、活动运动型态： 5、睡眠休息型态： 6、认知感知型态： 7、自我感知自我概念型态： 8、角色关系型态： 9、性生殖型态： 10、应对应激耐受型态： 11、价值信念型态： 思考题 v1、健康是评估有哪些内容。 v2、解释主诉，如何收集现病史？ v3、选择题：选择一个最佳答案 v属于既往史内容的是（ ） vA、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜 好 vD、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情 况 v下列不属于健康史的是（ ） vA、主诉 B、日常生活形态 C、既往 史 vD、心理社会资料 E、身体评估 学习要点 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 教学内容 第三节 护理诊断 护理诊断是关于个人、家庭或社区对 现存的或潜在的健康问题的一种临床判断 。是护理程序的核心部分，它既是评估的 基础，又是计划、实施、评价的基础。 一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、 有危险的、健康的、可能的和综合的 护理诊断5种类型。 现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依 据及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交 换受损、焦虑等。 2、定义：如体温过高的定义是个体处于 体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体 经口向胃主动运送液体、固体的能力降低 的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体 征。有主要依据和次要依据。 主观（要）资料 客观（次要）资料 头痛 体温39.5 口咽疼痛 口腔内有食物潴留 进食呛咳 线胸部有食管肿瘤 主观依据与客观依据 4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原 因或情境。常见有四种： 病理生理学因素： 心理因素： 治疗因素： 情境因素： 有危险的护理诊断 如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压 有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮 肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险” 。有危险的护理诊断由名称、定义和危险 因素3部分组成。 健康的护理诊断：是个人、家庭或 社区从特定健康水平向更健康水平发 展的描述。如“母乳喂养有效”等。 二、护理诊断的陈述 分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。 三部陈述：多采用PES方式描述。即P（ problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分； S（symptoms and signs）为症状与体征 。 体温过高： 病人体温高达39以上 与细菌感染引起体温调节障碍有 关 P S E 三部陈述法 两部陈述：多采用PE方式描述。即P（ problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分。 两部之间常用“与有关”来连接。 有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E） ； 有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水 肿有关（E）。 两部陈述法 一部陈述：只有问题（P），多用 于健康护理诊断。如强暴创伤综合征 ，防卫性应对等。 使用护理诊断时的注意事项 1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解 ，也不能将某些症状当作护理诊断的名称 。 2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。 3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素 与诊断依据混淆。 4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知 识缺乏：缺乏方面的知识”。 三、合作性问题 合作性问题是指病人潜在的并发症，需 医生和护士共同解决的问题，不属于护理 诊断。如消化性溃疡病人的“上消化道出血 、急性穿孔”，急性心肌梗死的“心律失常” 等。 四、护理诊断的步骤 护理诊断的过程一般包括收集、分 析、整理资料和选择护理诊断4个步 骤。 五、常用的护理诊断 如肺炎病人可有“气体交换受损”，肺气 肿病人可有“低效性呼吸型态”；心血管疾 病患者常有“活动无耐力”，而肺结核、肝 硬化病人则有“疲乏”等。这些问题，如果 我们不结合病人的具体表现来加以分析， 就容易混淆。如： 护理诊断 定义 主要依据 低效性呼吸型态 个体的吸气和呼气处于不能 呼吸困难、急促表浅 使肺充分的扩张与排空状态。 呼吸运动改变。 气体交换受损 个体处于肺泡和毛细血管之间 血气分析结果异常、PaO2 的气体交换降低。 PaCO2，氧饱和度。 活动无耐力 个体进行日常活动和所希望的 活动后心慌、气促、脉搏、 活动时生理耐受能力降低。 心率改变、血压变化。 疲乏 个体处于一种持续的精疲力竭 主诉有持续的精疲力竭。 以及体力与脑力活动能力下降。 体液不足 个体处于血管、细胞或细