临床营养的应用与进展.ppt

临床营养的应用与进展 山西医科大学第一医院普外科 赵瑛 l 1967年，美国宾州大学附属医院的两位年轻 医生Stanley Dudrick和Douglas Wilmore在 导师Rhoads的指导下总结了前人的经验，从 小犬的实验中证实了经腔静脉输高热量与氮 源能使动物获得生长发育的结果，并在小儿 外科临床应用取得了成功，提出了静脉营养 的概念。1969年，美国人Randall在临床首先 应用口服要素饮食。从此，一门崭新的临床 医学：“临床营养支持(clinical nutrition support,CNS)”正式诞生了。 临床营养支持 的诞生不仅是科学技术发展的成果，更是临 床医学实践和医学观念不断进步的结果，并 随之不断的发展而在不断的完善 二十世纪医学的重要成就 l营养支持 l抗生素 l输血技术 l重症监护与支持 l麻醉技术 l免疫调控 l体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 住院病人普遍存在营养不良: 住院病人的营养状况 疾病消耗 进食减少 消化吸收 功能不全 营养不良 机体免疫 因子低下 患者免疫力 下降, 影响治 疗, 延长病程 , 并发症上升 . 营养摄入 营养消耗 营养需求 营养不良 并发症 疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 营养不良的原因和结果 医疗费用增高 严重营养不良严重营养不良 营养评估 考虑内容? 目前摄入目前摄入 喜欢或不喜欢食物喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难咀嚼或吞咽困难 文化文化, , 地域地域, , 或特殊食物需要或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况社会文化以及目前支持状况 自我进食能力自我进食能力 特殊饮食需要特殊饮食需要 口腔健康口腔健康 体重丢失体重丢失 / / 改变改变 治疗史治疗史 皮肤状况皮肤状况 药物治疗药物治疗 营养治疗的必要性 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 问题不在于是否需要营养治疗， 而在于如何进行营养治疗 肠内营养治疗 可能 不可能或不耐受 短期 (30 天) 鼻肠管 PEG 经皮内窥镜胃造 口术 NCJ 空肠细针穿刺造 口术 肠外营养（TPN） 内窥镜可能 需要剖腹手术 or 内窥镜不允许 短期 长期 周围静脉中心静脉 营养评估 疾病状况 胃肠道功能 营养途径选择营养途径选择 肠外营养的适应症 肠外营养疗效显著的适应症 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍:短肠综合症: 广泛小肠切除70-80% 。小肠疾病:免疫系统疾病,肠缺血 多发肠瘘。 放射性肠 炎 严重腹泻 严重呕吐7天 重症胰腺炎 高分解代谢状态:大面积烧伤,严重复合伤 严重营养不良伴胃肠功能障碍 肠外营养的适应症 营养支持有效的适应症 大手术.创伤的围手术期 肠外瘘 炎性肠道疾病:Crohn氏病.溃疡性结肠炎.肠结核. 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全:肝功能不全.肾功能不全.心肺 功能不全 炎性粘连性肠梗阻 氨基酸 葡萄糖 脂肪 电解质 Na, K, Cl, Ca, Mg, P 维生素，微量元素 肠外营养物质 水，胰岛素等 肠外营养每日推荐用量 能量 20-30kcal/(kg.d) 每1kcal/(kg.d) 给水量1-1.5ml 葡萄糖 2-4g/(kg.d) 脂肪 1-1.5g/(kg.d) 氮量 0.1-0.25g/(kg.d) 氨基酸 0.6-1.5g/(kg.d) 肠外营养每日推荐用量 电解质(肠外营养成人平均日需要量) 钠 80-100mmol 钾60-150mmol 氯80-100mmol 钙5-10mmol 镁8-12mmol 磷10-30mmol 肠外营养每日推荐用量 脂溶性维生素: A 2500IU D 100IU E 10mg k 10mg 水溶性维生素: B1 3mg B26mg B64mg B12ug 泛酸15mg 酰胺40mg 叶酸400ug V-C100mg 微量元素: 铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30- 60ug 钼19ug 锰0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁 1.2mg 肠外营养能量来源(双能源） l葡萄糖：占总热能5060 l脂肪：（脂肪乳剂） 葡萄糖 l肠外营养主要能量来源，占5060 l最符合人体生理上的要求 l有些器官组织的必须能量物质 l代谢必须依赖胰岛素 l单一应用会造成高血糖和葡萄糖氧化途径 过饱和、肝脏脂肪浸润、高二氧化碳产生 率增加呼吸负荷、血栓性静脉炎和血栓栓 塞的风险 脂肪乳剂 l提供非蛋白质热卡 (9 kcal/g fat) l提供必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 l提供脂溶性维生素 l无利尿作用、对血管 壁无刺激 脂肪酸的分类 l依据脂肪酸碳链的长度分类 短链脂肪酸（2C - 4C） 中链脂肪酸（6C - 12C） 长链脂肪酸（14C - 24C） l依据机体能否自行合成分类 非必需脂肪酸 必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4） 脂肪酸的分类及主要来源 碳链长度 短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C 中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C 长链脂肪酸 (LCFA) 16 C 双键数量 饱和脂肪酸 不含双键 椰子油 单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油 多不饱和脂肪酸 含有2 个以上双键 鱼油 第一个双键位置 -9脂肪酸(n-9) 油酸; 存在于植物或动物脂 肪 -6脂肪酸, (n-6) 亚油酸（AA）； 主要存在于植物脂肪 -3脂肪酸, (n-3) -亚麻酸, EPA,DHA; 主要存在于深海鱼油 长链脂肪乳 物理混合MCT/LCT 结构脂肪乳结构脂肪乳(STG)(STG) + + LCFA MCFA 甘油三酯结构示意图 脂肪乳剂制剂 l长链甘油三酯（LCT）10%、20、30 l中长链甘油三酯（LCT/MCT)物理混合、 结构脂肪乳剂 l橄榄油脂肪乳剂 l鱼油脂肪乳剂 氨基酸 肠外营养最常用氮源 特点：直接参与蛋白质的合成 在体内100被利用 平衡型氨基酸 以营养为目的的氨基酸 制剂 含有血液中各种氨基酸 相互比例适当 非平衡型氨基酸 (治疗型氨基酸) 用于严重创伤感染高支链氨基酸 肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 婴幼儿用氨基酸 肿瘤病人用氨基酸 营养支持热卡和氮需要量 类型 热卡Kcal/kg/d 氮量 g/kg/d 基本需要量 25 0.15 中度应激 2530 0.250.3 重度应激 3035 0.30.35 疾病与营养支持 危重症是指需要在ICU监护的可能 危及生命的一系列内科或外科疾病，大 多数危重症患者存在至少一种器官的严 重 功能障碍并因而需要积极的支持治疗。 危 重症患者营养支持非常具有挑战性 危重症常存在以下几种情况 l急性血流动力学不稳定 l急性呼吸窘迫 l严重的酸碱失衡 l急性意识功能改变 l危及生命的体液及电解质失衡 l术后伴有严重并发症 l全身性炎症反应综合症或脓毒症 危重疾病状态下的代谢改变 创 伤 感 染 严 重 应 激 细胞因子 神经介质 激素 糖代谢异 常 脂肪分解 蛋白质消耗 营养支持的目的 传统观念：提供足够的能量和氮源 保持和维护脏器功能 当代理念: 危重症为基础 个体化治疗 改善细胞、组织、器官功能 促进病人康复 改善临床终点指标 危重病人的营养物质需要量 l最好是按实际测量的能量供给营养底物 lNPC：20-30kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) lProtein:1.0-1.5g/kg/day l总热卡比例： 蛋白质15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40% 70公斤正常人的氨基酸含量 Gln 其它氨基酸 (克) 谷氨酰胺与机体生命运动 与氨基酸吸收与氨基酸吸收 、合成和转运、合成和转运 紧密相关，各紧密相关，各 组织间转运组织间转运氮氮 源的重要载体源的重要载体 维护消化道正维护消化道正 常功能常功能 促进正氮平衡促进正氮平衡 强化免疫系统强化免疫系统 快速生长细胞快速生长细胞 的主要的主要能源物能源物 质质（肠上皮细（肠上皮细 胞、淋巴细胞胞、淋巴细胞 等）等） 蛋白质合成和蛋白质合成和 很多很多重要生物重要生物 分子合成的前分子合成的前 体体（嘌呤、嘧（嘌呤、嘧 啶、多胺、谷啶、多胺、谷 胱甘肽，氨基胱甘肽，氨基 糖等）糖等） 谷氨酰胺谷氨酰胺 丙氨酸丙氨酸 N(2)-L-N(2)-L-丙氨丙氨 酰酰-L-L-谷氨酰谷氨酰 胺胺 在疾病和应激时细胞内谷氨酰胺水平下降 在应激状态下： 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的 20-50% 下降的程度和时间与应激程度呈正比 谷氨酰胺的下降持续 20-30天 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4周 谷氨酰胺下降的机理 谷氨酰胺下降 肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损 谷氨酰胺水平下降的后果 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺, ,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 ! ! 这种下降不能被传统的营养支持扭转 分解代谢时谷氨酰胺的代谢 如： 创伤局部和/或全身性损伤 疾病感染 择期手术烧伤 营养不良 胰腺炎 细胞内谷氨酰胺显著下降 这种下降不能被传统的营养支持扭转 谷氨酰氨应用难题与方案 l难题 谷氨酰胺不耐高热、高压，溶解度低 食物中含量低：6-8克 疾病时需要翻番 l解决方案，双肽 丙氨酰谷胺酰胺：力肽、甘氨酰谷胺酰胺： Glamin 肿瘤病人的营养支持 肿瘤组织的代谢特点 即使外源性营养基质供给严重不足时肿瘤仍能 从宿主体内不断获得所需要的营养物质,以满足 肿瘤不断增长的需要;即使提供足够的营养支持, 人肿瘤仍基本按其发生时的生物学特性而增殖, 若限制荷瘤宿主营养基质的供应,对宿主机体产 生的危害远远超过抑制肿瘤生长的好处 肿瘤病人的营养状态 肿瘤患者营养不良通常表明预后不良 肿瘤病人独特的代谢特点 肿瘤病人理想的营养制剂模式 高能量密度 高脂肪 低碳水化合物 高蛋 白配方 提供病人充足营养的同时又避免营养肿 瘤 提供免疫增强物质 改善肿瘤病人的机体 免 疫状况 富含维生素A C 和膳食纤维 消除氧自 由 基,保护肠粘膜屏障 防止/治疗患者营养不良 （同时尽量限制肿瘤组织营养供给） 增强抗肿瘤治疗的效果 减轻治疗并发症和死亡率 减轻抗肿瘤治疗的不良反应 提高生活质量 肿瘤病人营养支持的目的 不是治疗肿瘤本身，而是为相关治疗创造必要的营养条件 l术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 l各种检查需禁食. l手术应激增加了蛋白质的丢失. l手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失. 围手术期营养支持的必要性 29.2%病人存在蛋白质-热量营养不良风险1-2 导致营养不良的常见原因 1.黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN. 2.住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月 中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组 围手术期营养支持的重要性 手术危险性 杨 并发症发生率死亡率创伤愈合时间住院时间 营养支持 营养不良 Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834 Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18 单瓶输注引起的代谢问题 高血糖 l引起高血糖的原因： 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血 症、肝功能障碍等 单瓶输注引起的代谢问题 低血糖症 l原因： 输入外源性葡萄糖，内源性胰岛素分泌迅 速增加。停输糖后血糖骤降，但胰岛素浓 度在6-24小时内逐渐下降，导致低血糖。 单瓶输注引起的代谢问题 高脂血症（脂肪超载） l原因：输入脂肪过快或过多 l表现：发热、胃肠粘膜损伤、微循环淤滞、 血小板聚集、溶血等，严重者可致脂肪栓塞 ，尤其见于脂肪乳质量差或脂肪乳稳定性遭 受破坏时 单瓶输注引起的输注安全问题 导管败血症 l微生物来源 营养液污染 置管和配液过程中污染 外源侵入 l皮肤、窦道、裂隙 l输液管接头，排气针 病人感染 l肠外瘘、重症胰腺炎 l短肠、炎性肠病 l肠源性细菌易位 单瓶输注的弊病 l营养素利用率低 l容易出现代谢并发症 l护理工作量大 l病人依从性差 “全合一”的特性和优势 l提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症 l污染机会，降低导管感染的风险 l减少血栓和静脉炎的形成 l较少的并发症治疗费用 l减少病人的住院时间 Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993 Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995 肠外营养PN的不足 气胸、血胸、气胸、血胸、 液胸液胸 导管性败血症导管性败血症 静脉血栓形成静脉血栓形成 胆汁淤积肝功胆汁淤积肝功 能受损能受损 肠道细菌易位肠道细菌易位 肠源性感染肠源性感染 肠外营养治疗肠外营养治疗 费用高费用高 吴吴肇汉肇汉, ,实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学, ,上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002,114-1192002,114-119. 肠内营养的发展 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2 欧美国家 中国 重新认识胃肠道的功能 胃肠道的生物学功能 消化 吸收 蠕动(吸收面积是皮肤表面积的100倍 ) 免疫调节(机体最大的淋巴器官,有类似肝脏 的代谢功能) 激素分泌 粘膜屏障功能(肠道特有的防御肠源性感染、肠 道细菌移位) 肠粘膜屏障 机械屏障 完整的肠粘膜上皮 肠道向下的 推进作用 肠粘膜表面的粘液 化学屏障 肠腔内的化学物质 胃酸 胰蛋白 生物屏障 肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障 肠粘膜分泌的IgA 肠道相关的淋 巴组织(GALT) Kuffer细胞对肠粘膜屏障的 保护具有重要的临床意义 肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养 (动脉血供占30% 肠管腔内营养物质70) 肠道粘膜组织特异性营养因子 小肠粘膜主要能源物质：谷氨酰胺（Gln ） 在创伤感染应激状态下，肠道对Gln的摄取 远超过其它任何一种氨基酸，人体肠内给 予的Gln50被肠粘膜细胞代谢 结肠粘膜主要能源物质:短链脂肪酸 EN对肠粘膜屏障的保护作用 维持肠粘膜细胞的正常结构,细胞间连接和绒 毛高度,保持粘膜的机械屏障 维持肠道固有菌比值的正常生长,保持肠粘膜 的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠粘膜的免 疫屏障 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化学屏 障 刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收 缩,胃肠蠕动,增加内脏血液,使代谢更符合生 理过程,减少肝胆并发症的发生率 肠内营养 - 适应症 - 神经疾病 肿瘤 胃肠道 儿科 老年心血管疾病 有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良 牙科 / 五官科 肠内营养制剂与普通饮食相比 易于管理，安全无 污染 营养素及含量明确 预先工艺处理，容易 消化吸收 低粘性，不易堵管 选择肠内营养应注意的因素 病人的年龄 婴幼儿选用母乳或接近母乳的配方 因肠 道耐受性较差 最好选用等渗液体 胃肠道功能 胃肠功能正常 选用整蛋白为氮源的制剂 因不仅价格便宜 而且大分子的物质刺激肠粘膜生长的作 用大于小分子。胃肠功能低下 选用要素膳 因其易吸收 脂肪吸收情况 对脂