中风后中西医结合康复治疗探讨.ppt

中风后运动功能障碍的中 西医结合康复探讨 目录 n1、中风概述 n2、西医对中风的定义 n3、中风后的主要功能障碍 n4、运动功能障碍的相关知识 n5、运动功能障碍的中医特色疗法 n6、运动功能障碍的现代康复 n7、中西医结合治疗例说 n8、探讨 中风的定义 定义：中风是以卒然昏仆、不省人事、半身 不遂、口眼涡斜、语言不利为主证的病证 。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼 涡斜等症状为特征。 【病因病机】 气血亏虚瘀阻脑脉 内伤积损 （年老气虚) 肝肾阴虚阳亢风动 风气痰 劳欲过度阳气升张阳化风动 火血瘀横窜经络中 五志化火心火暴盛 情志所伤 向上互蒙蔽清窍风 肝阳骤亢肝风暴动 饮食不节 煽逆结 脾失健运痰浊内生痰热动风 主症：神昏、半身不遂、 口舌歪斜、 言语謇涩或不语、 偏身麻木。 兼症：头痛、呕吐、 烦躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或 不通。 【证候特征】 昏、瘫、喎、謇、麻 n中风相当于西医的脑血管意外。即脑动脉 系统病变引起的血管痉挛、闭塞或者破裂 ，造成急性发展的脑局部循环障碍，以起 病急，出现局灶性神经功能缺失为特征的 疾病。 l缺血性中风：短暂性脑缺血发作、动 脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性 脑梗塞、脑栓塞 l出血性中风：脑出血（包括高血压、动 脉瘤或动静脉血管畸形）、蛛网膜下腔 出血 脑卒中的诊断 n病史 n临床神经功能检查 n实验室检查 血液生化常规 血流动力学及凝血功能检查 心电图及心动超声 头部CT或MRI 脑血流超声波 核医脑血流检查PET、SPECT 脑血管造影 大、中、小脑梗塞 脑出血（急性期、亚急性期CT） 腔隙性脑梗塞 蛛网膜下腔出血 n图片 MRI平扫示右侧枕部及纵裂池后部可见长条形异常信号影，T2WI（A）及 T1WI（B）均为高信号（ ），边界清楚 治疗 n卒中治疗小组： 康复医生 康复护士 患者 康复工程师社会工作者 中医医生 OT治疗师 PT治疗师 心理治疗师言语治疗师 中风后主要功能障碍 n运动功能障碍 n感觉功能障碍 n认知功能障碍 n言语功能障碍 n心理障碍 n其他障碍（因个体差异而出现） 吞咽障碍、肩关节半脱位、肩手综合征、废 用综合症、误用综合症 运动功能障碍 n运动功能障碍是脑血管意外后最突出 的问题，在各种运动障碍中最典型的 是偏瘫，其特点是随着脑功能的改变 和病情发展，偏瘫部位出现肌张力和 运动模式的不断改变，表现为曲线性 转化，肌张力由弛缓逐渐增强而后很 快进入痉挛，随后再逐渐减弱向正常 肌张力状态恢复。 联合反应 共同运动 痉挛 分离运动 精细运动 速度运动 Brunnstrom偏瘫恢复6阶段 逐渐显著 逐渐恢复 发病机理 n脊髓水平、脑干水平反射失去高位 中枢的抑制而表现出来。 典型的痉挛模式 头部 颈向患侧屈曲并旋转，面朝向健侧 患侧上肢 肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋； 肘关节屈曲伴前臂旋后或旋前;腕关节屈曲并 向尺侧偏斜；拇指对掌、内收、屈曲；其余四 指手指屈曲内收 患侧下肢 骨盆旋后上提；髋关节后伸、内收、内旋；膝 关节伸展；踝跖屈、足内翻 躯干 向患侧侧屈并后旋 共同运动 n脑组织损伤后出现 的一种肢体异常活 动，表现为患侧肢 体某一关节进行主 动运动时，会引发 相邻的关节甚至同 一肢体的所有关节 出现不可控制的运 动，并形成特有的 活动模式。 联合反应 n偏瘫患者在进行健 侧肢体的肌肉抗阻 力收缩运动时，其 兴奋可以波及患侧 而引起瘫痪肢体肌 肉的收缩。 正常成人是否也联合反应有待进一步 明确 中风后功能康复机理 中枢神经系统可塑性：神经不能再生，但 其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生， 可使邻近失神经支配的组织重新获得支配 。 调动机体内部潜能，促进神经功能再现。 调动患者信心。 康复时机的选择 n只要病人神志清楚，生命体征 平稳，病情不再发展，48小时 后即可进行康复治疗。 中风后功能康复的目标 n中国脑卒中康复治疗指南明确提出， 康复不是针对某种疾病，而是针对疾病所 造成的功能障碍，以改善功能、提高能力 为目标。 运动功能康复原则 n抑制异常、原始反射活动、改善运 动模式、重建正常运动模式，其次 才是加强软弱肌肉力量训练。 基础药物治疗 中药辨证施治 根据我院针灸科（康复科）经验分为以下七 种 n1、痰瘀阻络 治法：祛湿化痰、活血通络 方剂：温胆汤合桃红四物汤 n2、痰热内阻 治法：清热燥湿、理气化痰 方剂：黄连温胆汤 n3、风痰阻窍 治法：补脾燥湿、化痰熄风 方剂：半夏白术天麻汤 n4、肝风内动 治法：平肝熄风、补益肝肾 方剂：天麻钩藤饮 n5、肝肾亏虚 治法：滋阴补肾 方剂：六味地黄丸 n6、气血亏虚 治法：补益气血 方剂：八珍汤 n7、气虚血瘀 治法：益气活血通络 方剂：补阳还五汤 中药制剂 n1、芪归通络口服液、脑康颗粒、健脑宁神 颗粒 n2、中风复元口服液 （1）痰瘀实证+ 口服中风回春丸、华佗再造丸、大活络丸 静滴银杏达莫针、丹红针、血塞通针、参芎 葡萄糖针、灯盏花制剂、舒血宁针、疏血通 针、香丹针、葛根素针、丹参多酚针 n（2）风痰为主者+ 口服脑栓通胶囊 静滴天麻素针 n（3）热象明显者+ 口服安宫牛黄丸、安脑丸 静滴清开灵针、醒脑静针、苦碟子注射液、 痰热清针、 n（4）兼见虚证+ 口服养血清脑颗粒、脑络通胶囊、脑心通胶 囊、复方血塞通胶囊、灯盏生脉胶囊 静滴中成药：黄芪针、参麦注射液、参附注射液 、生脉针 西药 n原则：改善脑循环及代谢、营养脑神经。 n常用药物：四己糖神经节苷酯针、脑蛋白 水解物针、小牛血去蛋白提取物针、吡拉 西坦、奥拉西坦、胞二磷胆碱、丁咯地尔 、马来酸桂哌齐特等等。 中医特色疗法 分期针刺法 nBrunnstr om I期( 软瘫期) : 上肢取患侧鱼际、内关、曲泽、尺泽、手五里、郄门。 下肢取患侧环跳、伏兔、风市、足三里、委中、承山、昆仑 nBrunnstrom 期期(痉挛期) : 上肢取患侧肩髃透臂臑、臑会透天井、四渎透外关、阳溪透 偏历。 下肢取患侧髀、关透伏兔、阳陵泉透悬钟、曲泉透阴包、丘 墟透足临泣、太冲透解溪。 nBrunnstrom 期期( 分离运动期) : 上肢取患侧肩髃、肩髎、臑会、外关、尺泽、天井、阳溪、 神门、后溪、八邪。 下肢取患侧环跳、髀关、伏兔、阳陵泉、犊鼻、血海、梁丘 、悬钟、曲泉、丘墟、太冲、解溪。 头皮针疗法 n国际头皮针：双侧顶颞前斜线 n焦氏头皮针 腹针疗法 n薄氏腹针 主方：中脘、下脘、气海、关元，双商曲、 双气穴，下脘上5分，双滑肉门。 配方：患侧上风湿点、外陵、下风湿点。 伴手功能障碍配患侧上风湿外点，踝关节不 利配患侧下风湿下点，有足内翻时用下风湿 内点。 针刺深度：中脘、下脘、气海、关元穴、下 脘上选用中刺或深刺。商曲、气穴、滑肉门 、外陵、上风湿点、下风湿下点用中刺或不 同程度浅刺。上风湿外点、下风湿下点、下 风湿内点用不同程度泼刺。下脘上与商曲中 点处加针及关元、双气穴下加针用中刺。中 脘上、下各1分处选用不同程度浅刺。 推拿 n包括拿法、推法、拨法、抖法、按法、揉 法等。 灸法 n行气活血、消瘀散肿 拔罐疗法 刺络拔罐+火针+中药封包 运动功能康复评定 （1）Brunnstrom运动功能恢复评定法 （2）Fugl-Meyer评测法 （3）痉挛评定（肌张力评定） （4）平衡功能的评定 （5）步态评定 （6）肌力评定 常用量表 等 级 肌张力标准 0 肌张力不增 加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增 加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻 力 1+ 肌张力稍增 加 被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微 的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻 力 2 肌张力轻度 增加 被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻 力，但仍可以活动。 3 肌张力中度 增加 被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力 ，活动比较困难。 4 肌张力高度 增加 患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困 难。 改良Ashworth评估标准 Berg平衡量表 Berg平衡量表评定方法 及评分标准 一、将每评定项目均分为0、 1、2、3、4五个功能等级 予以记分。 二、4分：表示能够正常完成 所检查的动作。 0分：表示不能完成或需 要中等或大量帮助才能完 成。 三、最低分为0分， 最高分为56分。 检查序号 评定内容 1从坐位站起 2无支持站立 3无支持坐位 4从站立位坐下 5转移 6闭目站立 7双脚并拢站立 8上肢向前伸展并向前移动 9从地面拾起物品 10转身向后看 11转身360 12将一只脚放在凳子上 13两脚一前一后站立 14单腿站立 功能性步行量表(functional ambulation category scale,FAC)评定 n0级:患者不能行走或在2人帮助下行走; n1级:患者需在1人连续扶持下减重并维持平 衡; n2级:患者在1人持续或间断扶持下行走; n3级:患者无需他人直接的身体扶持，而在 监督下行走; n4级:患者能在平坦地而上独立行走，但在 上下楼、上下坡或不平路而需要帮助; n5级:患者能独立行走。 徒手肌力评定（MMT） 分级表 现 5能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同（充分阻力），且能作全范围的活动 5- 能对抗较充分阻力稍小的阻力，活动范围100% 4+能对抗比中等程度稍大的阻力，活动范围100% 4能对抗中等度阻力，活动范围100% 4-能对抗比轻度稍大的阻力，活动范围100% 3+ 能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗轻度的阻力 3能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻力 3-能作抗重力运动，但活动范围100%而大于50% 2+能抗重力运动，但活动范围50% 2不能抗重力，但在消除重力影响后能作全关节活动范围的活动 2-即使在消除重力影响下能活动，但活动范围100%而大于50% 1+触诊能发现 有强力肌肉收缩，但不能引起任何关节活动 1触诊能发现 有肌肉收缩，但不能引起任何关节活动 0无任何肌肉收缩迹象 评级结 果 级 现代康复基本方法 n运动疗法 n物理因子疗法 n康复工程 运动疗法 传统的 运动疗法 神经生理学 疗法（NPT） 运动再学习 方案（MRP） 补偿、替代 疗法 BobathBruunstromPNFRood 急性期 n为了预防出现废用症候群、提高早期日常 生活动作（ADL）和回归社会，强烈建议在 充分的风险管理的条件下，从急性期就开 始进行积极的康复。 n对全身状态不良不能从坐位开始训练的患 者进行关节活动范围的训练，良肢位的摆 放和保持、体位变换。 n早期坐起、站立床站立。 床上良姿位的重要性 n急性期的患者大部分时间在床上度过，不 良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛 缩的严重后果。因此，急性期的床上的正 确卧位关系到康复的成败。 正确患侧卧位 正确的健侧卧位 正确的仰卧位 正确的坐位 肢体被动训练或助动训练 床上训练 n关节活动度被动或主动训练 n n 9090120120度范围内的无痛性关节运动是度范围内的无痛性关节运动是偏瘫后预防肩损伤的关键。偏瘫后预防肩损伤的关键。 转移训练 n仰卧位的侧方移动 n床上翻身 n床上坐起 仰卧位的侧方移动 n通过“搭桥动作” 床上翻身 nBobath握手 向健侧翻身 辅助下床上坐起 独立坐起 上肢自我辅助训练 nBobath握手并上举肢体 nBobath握手并上举肢体至头顶 活动肩胛骨活动肩胛骨 恢复期训练 1、上肢功能的训练 2、平衡功能的训练 3、步行能力训练 4、ADL训练 运动功能康复遇到的难题 n肌张力低下 n痉挛 肌张力低下导致的问题 n手功能 n足下垂 n肩关节半脱位 争议 n观点一：对弛缓性瘫痪进行康复干预、诱发肌张 力出现有可能加重后期肌肉的痉挛程度。 n观点二：研究表明治疗前后躯干和下肢运动能力 均与弛缓性瘫痪呈高度负相关，提示肌张力低下 不利于功能恢复，所以早期介入的目的是提高低 下的肌张力，使肌张力向提高随意运动的方向发 展，促进关节肢体感觉的恢复，增加关节运动， 减轻关节的挛缩，使之后进入痉挛期的肌张力在 可控制的范围内，从而防止重度痉挛、肌萎缩、 肩痛、关节疼痛等难以控制的综合征。 中医疗法干预方法 n病机：脑卒中软瘫期以气虚血瘀、痰瘀互 结为主要病因病机, n治则：补气活血、振痿通络法为基本治疗 原则。 治疗方法 n1、中药内服外贴 n2、针刺手法 a.分期针刺法之软瘫期刺法 b.强刺激针刺手法：太冲、外劳宫穴。 c.采用健侧与患侧交替取穴, 健侧用泻法, 患侧用补法：曲池 、合谷、阳陵泉、足三里、解溪。 d.健侧与患侧同时取穴 e.神经干刺激法：上肢取患侧扶突( 交感神经干、臂丛神经 干) 、极泉( 臂丛神经干) ， 下肢取患侧环跳( 坐骨神经 干) 、委中( 胫神经干) 、陵后穴( 经外奇穴、腓总神经干 ) 及太冲。 f.“苏醒”为则：涌泉。 现代康复干预方法 一、神经肌肉促进技术诱发肌力 主要应用兴奋类手法 刺激肌肉：前锯肌，肩胛提肌，三角肌，三头肌， 腕伸肌，指伸肌。 可以应用联合反应、快速挤压，牵伸、拉弓反射， 快速拍打，逆毛擦刷等。 二、功能性电刺激（FES） 1、刺激冈上肌，三角肌后部。 肩关节锁