临床医学概要教学资料 肝硬化-范文伟.ppt

肝 硬 化 (cirrhosis of liver) 东莞市第八人民医院 东莞市儿童医院 消化科 范文伟副教授 电话 讲 授 内 容 q 概述 q 病因与发病机制 q 病理 q 临床表现 q 并发症 q 辅助检查 q 诊断 q 治疗 概 述 q 肝组织慢性弥漫性病变 纤维化、假小叶、再生结节形成 q 临床表现 肝功损害、门脉高压症、并发症 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 代谢障碍 药物毒物免疫紊乱 原因不明 病 因 非酒精脂肪肝 血吸虫病 肝硬化 肝细胞变 性坏死 残存肝细 胞再生， 形成不规 则再生结 节 汇管区纤维 组织增生并 分割肝小叶 假小叶形成 肝内血循环紊乱 小叶纤维 支架塌陷 发病机制 正常肝小叶 细胞因子 结节直径结节直径3mm3mm 可达5cm 结节直径3mm 病 理 大体形态学 q小结节性 q大结节性 q大小结节混合性 组织形态学 q假小叶形成 q再生结节 临 床 表 现 代偿期： 表现不典型 失代偿期：出现腹水或并发症 肝功能减退表现 门脉高压表现 并发症 乏力、食欲不振 较早期、较突出 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 肝脾肿大 肝功能正常或轻度异常 代偿期 临 床 表 现 肝功能减退表现 门脉高压表现 并发症 失代偿期失代偿期 临 床 表 现 肝功能减退的临床表现 q全身症状 营养差、乏力、皮肤干枯、低热、水肿 面色黝黑无光泽（肝病面容） q消化道症状 纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 黄疸等 临 床 表 现 原因: q出血倾向 鼻、牙龈、皮肤、消化道出血 女性月经过多 临 床 表 现 肝脏合成凝血因子减少 脾亢至血小板减少 q内分泌紊乱 激素水平改变 雌激素雄激素蜘蛛痣、肝掌、毛细 血管扩张，男性乳腺发育、女性月经失调 黑色素 皮肤色素沉着(肝病面容) 醛固酮、抗利尿激素 钠水潴留 临 床 表 现 门脉高压表现 q 腹水 临 床 表 现 q 脾大 q 侧支循环形成与开放 腹 水 最突出的临床表现 腹水形成机制 门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足 其他因素 肝淋巴量超过淋巴 循环引流的能力 肝窦压升高淋巴 液经肝包膜漏入腹 腔 腹腔内血管床静水 压液体入组织间 隙 血浆胶体渗透压 血管内液体入 组织间隙形成腹水 l有效血容量 激活肾素-血管紧张素系 统肾小球滤过率 水钠重吸收 抗利尿激素水钠潴留 侧支循环形成与开放 q食管胃底静脉曲张 q腹壁静脉曲张 q痔静脉扩张 并 发 症 q上消化道出血 q肝性脑病 q 感染 q 肝肾综合征（HRS） q 原发性肝癌 q肝肺综合征（HPS） q 电解质和酸碱平衡紊乱 q门静脉血栓形成 最严重的并发症 最常见的死亡原因 低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱 出血原因 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 并 发 症 q 上消化道出血 最常见并发症 出血表现：呕血、便血、可出现休克 并 发 症 q 感染 呼吸道、胃肠道、泌尿道感染 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 定义：指在无任何邻近组织炎症情况下 发生的腹膜和（或）腹水的细菌感染 病原菌：革兰阴性菌 临床表现：发热、腹痛、腹水迅增 轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征 腹水检查 WBC500X106/L或 多核白细胞（PMN）250X106/L 腹水细菌培养有助确诊 并 发 症 q 肝肾综合征（hepatorenal syndrome HRS） 定义：指发生在严重肝病基础上的肾衰竭 但肾脏本身无器质性损害 又称功能性肾衰 临床表现 自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌 酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠 发病机制：全身血流动力学改变 内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有 效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮 系统和交感神经系统被进一步激活，至肾 皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率 美国肝病学会2007年HRS诊断新标准 肝硬化合并腹水 SCr133mol/L 应用白蛋白并停用利尿剂至少2天后SCr不能降至 133mol/L以下 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质性疾病 分型 1型：急进性肾功能不全 2周内SCr226mol/L 常以SBP为诱因 2型：稳定或缓慢进展肾功能损害 SCr133226mol/L 常伴难治性腹水，多自发性发生 蛋白尿500mg/d 镜下血尿50 RBC/HP 超声示肾脏异常 肝性脑病： 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神 经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障 碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma） 并 发 症 q血常规 辅 助 检 查 转氨酶和胆红素 白蛋白、A/G倒置 凝血酶原时间延长 其他：纤维化指标、胆固醇、 血氨 q肝功能 q腹水检查 常为漏出液 腹水感染 白细胞500106 /L PMN250106 /L 疑为癌性应行细胞学检查 辅 助 检 查 q超声波检查 qCT、MRI检查 q内镜检查 q食管吞钡 辅 助 检 查 q肝穿剌组织活检 辅 助 检 查 可观察肝、脾形态、大小 直视下穿刺活检 q腹腔镜检查 辅 助 检 查 诊 断 n 有肝硬化相关病因 n 有二大临床表现 n 肝变硬有结节感 n 肝功能常出现异常 n 肝活检见假小叶形成 鉴 别 诊 断 n 肝脾肿大的鉴别 血液病、代谢性疾病等 n 腹水的鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎 n 肝硬化并发症的鉴别 【治疗】 一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 以高热量、高蛋白质和维生素 丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害 或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 ；有腹水时饮食应少盐或无盐。 （三）维护肠内营养 二、护肝药物治疗 主要为护肝、抗纤维化、抗病毒等。 护肝药物的选择 降酶为主 退黄为主 改善肝细胞代谢(解毒) 改善微循环 促肝细胞再生 抗肝纤维化 护肝药物选择时的注意点 体内外作用的不一致性 不宜过于强调某一药物的疗效 高价者未必高效、新药未必优于老药 个体化原则及不同病程阶段的选择 联合用药及合理应用 重视药物的体内相互作用及不良反应 联合用药种类不良反应发生率(%) 0-5种3.5 6-10种10 10-15种28 16-20种54 三三、抗病毒治疗 防止肝纤维化发展 抗病毒治疗 防止肝炎症坏死 乙型肝炎肝硬化 丙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗 慢性乙型肝炎肝硬化 中华医学会肝病分会推荐方案 肝功较好、无并发症者（代偿期） 治疗指征：HBV DNA105拷贝/ml HBeAg阴性者HBV DNA104拷贝/ml ALT正常或升高 用药：拉米夫定 100mg Qd 长期用 阿德福韦酯 10mg Qd 长期用 干扰素：慎用 失代偿期 治疗指征：HBV DNA阳性，肝功正常或升高 治疗目标：延缓进展，不能改变结局 用药：拉米夫定 知情同意下用 不能随意停药 干扰素 禁用 抗病毒治疗 慢性丙型肝炎肝硬化 中华医学会肝病分会推荐方案 肝功代偿期（Child-Pugh A级） PEG-IFN（聚乙二醇化干扰素） 联合利巴韦林方案 普通干扰素联合利巴韦林方案 失代偿期：难以耐受IFN不良反应 四、腹水治疗、腹水治疗 1.限制钠水摄入 2.利尿剂的应用 3. 提高血浆胶体渗透压 4. 难治性腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 腹水治疗 每周定期输注 白蛋白或血浆 12h内放腹水46L 补充白蛋白 810克/L腹水 将抽出腹水经超 滤或透析后再经 静脉回输 钠的摄入限制在500800mg/d （氯化钠1.22.0g/d) 控制钠水的摄入 水摄入1000ml/d,稀释性低钠血症( 125mmol/L),水摄入500ml/d 限水钠4天，体重减轻1kg者予利 尿治疗 腹水治疗 腹水治疗 利尿治疗 常用利尿剂分类 醛固酮拮抗剂 螺内酯（安体舒通） 襻利尿剂 呋噻米（速尿） 用法用量 安体舒通和速尿比例为 100mg：40mg 理想效果 体重减轻0.30.5kg/d(无水肿) 0.81kg/d(水肿) 难治性腹水定义 用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加 呋噻米160mg/d)腹水无减退 腹水治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 以血管介入方法在肝内门静脉分支 与肝静脉分支间建立分流通道，有 效降低门脉压 腹水治疗 六、并发症治疗 （一）上消化道出血 （二）自发性腹膜炎 （三）肝肾综合征 （四）肝性脑病 1. 药物治疗 2.内镜下治疗 3. 三腔二囊管压迫术 4.急症手术 5.介入治疗 并发症治疗 一）上消化道出血治疗 上消化道出血药物治疗 控制胃酸药物 H2受体阻滞剂、PPI 局部止血药 氢氧化铝凝胶、凝血酶 去甲肾上腺素、云南白药 垂体后叶素 用0.20.4U/min持续静滴 生长抑素 思他宁、善宁 抗纤溶药 止血芳酸 预防出血 心得安 并发症治疗 上消化道出血内镜下治疗 内镜下套扎治疗 治 疗 内镜下注射硬化剂治疗 内镜下注射组织粘合剂 上消化道出血三腔二囊管压迫止血 并发症治疗 止血率约为70% 患者较辛苦 对胃底静脉曲张破裂出血效果差 上消化道出血其他措施 并发症治疗 介入治疗：TIPS 手术治疗 抗生素治疗 ：对G-菌有效、肾毒小 输注白蛋白 二）、自发性腹膜炎二）、自发性腹膜炎 并发症治疗 早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素， 如感染、出血； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、 电解质和酸碱失衡； 输注血浆、白蛋白以提高循环血容量， 改善肾血流； 避免服用损害肾功能的药物等。 三）、肝肾综合征三）、肝肾综合征 并发症治疗 三）、肝肾综合征三）、肝肾综合征 并发症治疗 腹水浓缩回输； 应用血管活性药物。 减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物 为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋 白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。 四）、肝性脑病的治疗四）、肝性脑病的治疗 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用：新霉素 乳果糖口服：30-60g/d，分3次 四）、肝性脑病的治疗四）、肝性脑病的治疗 促进有毒物质的代谢清除， 纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10-20g 补充支链氨基酸：