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破伤风病人的护理 东南大学附属第二医院 ICU 冯莉婷 疾病介绍 n破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、 产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是 一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆 菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长 繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 ，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均 有发生破伤风的可能。 n破伤风杆菌（如下图） n芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10 碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗 力极强，在干燥的条件下十多年仍有 生活力。 国际疾病分类 (ICD) n“A33”： “新生儿破伤风“ n“A33.X01”： “新生儿破伤风“ n“A34”： “产科破伤风“ n“A34.X51”: “产后(产褥期)(分娩)破伤风“ n“A34.X52”：“破伤风伴有流产或异位妊娠“ n“A35”： “其他破伤风“ n“A35.X01“: “破伤风 在其他方面未特指“ n“A35.X51“: “强直性破伤风“ 病因 n破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特 异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还 可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 。 n病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色 阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出 体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤 中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐 煮沸。 n 创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可 达25 %80%。但破伤风发病率只占污染 者的12，提示发病必须具有其他因素 ，主要因素就是缺氧环境。 n创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲 管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小 ，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过 紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌 生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌 感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本 病更易于发生。 病理生理 n在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体， 迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病 人一系列临床症状和体征。 n菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变 ，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒 素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触 相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经 元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张 与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑 制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率 增快、体温升高、自汗等。 临床特点 n典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵 发性痉挛。 n肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后 造成呼吸肌的僵直 n肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息 n其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染 ，营养不良，压疮，舌咬伤等。 临床表现 n潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重 。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经 系统距离、细菌数量、病灶处理有关 。 n前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、 咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局 部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下 颌紧张，张口不便。 临床表现 n发作期 1肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹 肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面 容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息 并发症 n除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚 可发生以下并发症： n 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉 挛和粘痰堵塞气管所致； n 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不 畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身 等都是导致肺炎肺不张的原因； 并发症 n 酸中毒：呼吸不畅、换气不足 而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁 食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢 产物增加造成代谢性酸中毒； n 循环衰竭：由于缺氧、中毒， 可发生心动过速，时间过长后可形成 心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停 。这些并发症往往是造成病人死亡的 重要原因，应加强防治。 治疗原则 n清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 n中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清25万单位静滴，重复使用 至症状消失 n 镇静解痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺 激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例 如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有 严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 患者资本资料 姓名 陆巧干 性别 女 年龄 44岁 入院时间 2010年10月1日 入院诊断 1.破伤风 2.肺部感染 既往体健，无高血压史，糖尿病史 否认药物、食物过敏史 否认家族史及传染病史 无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，无 冶游史 入院经过 患者因“右手大拇指被利器扎伤，伤 口较深，未引起重视，1天前突然 出现面部肌肉阵法性痉挛，并进行 出现张口呼吸困难，烦躁不安，病 人出现“苦笑面容”， 于2010-10-12傍晚出现呼吸困难， 口吐白沫，口唇发绀，由我院急诊 转入我科治疗，患者病程无发热， 咳嗽，咳痰，无腹泻腹痛，无皮肤 黄染，皮疹，无双下肢水肿。 入院查体 n体温:36.5度， 血压：11680mmhg , 呼吸：25次min 呼吸窘迫，口吐白沫，全身肌肉痉挛 ，面色紫绀，意识不清，双肺呼吸音 粗，肝脾肋下未及，未及淋巴结肿大 ，全身不肿，瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光发射灵敏，脉氧进行性下 降。 治疗方案 n予以心电，血压，脉氧监测 n气管插管接呼吸机辅助通气 n给予镇静，肌松，稳定生命体征 n完善相关检查 ，加强医患沟通 n予以抗感染，保胃，及后续的营养支 持。 护理诊断 2 3 1 有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌 痉挛、呼吸道分 泌道阻塞有关 有体液不足的 危险 与水分摄入不 足及大量出汗 有关。 有受伤的危险 与强烈的肌肉 抽搐、医学教 育网搜集整 理自身控制无 能有关。 护理诊断 5 6 4 营养失调，低于机 体需要量 与不能进食、抽搐 消耗有关。 潜在并发症 肺部和泌尿系 感染。 尿潴留 与膀胱括约肌 痉挛有关。 护理诊断 n焦虑 与抽搐有关。 护理目标 n病人体温恢复正常。 n受压部位皮肤无破损。 n病人抽搐次数减少、程度减轻。 n病人及家属能了解引起抽搐的诱因。 n病人的痛苦减轻。 n病人能得到机体所需的能量供应。 n病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养 阴性。 n病人痉挛次数少，呼吸道通畅，无误吸发生 。 心理护理 n评估病人恐惧的程度及因素。 n 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、 触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房 间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。 （2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁 地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保 持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不 必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行 ，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇 静剂，减轻病人对刺激的反应。 n 加强心理疏导。关心、安慰病人 病情观察 确保安全，备好急救药品、急救器材 给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及 意识的变化，做好记录，出现异常汇报医 生，及时处理 建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药 准确记录24小时的出入量和尿量 观察呕吐物、排泄物的性状 病情观察 观察股静脉置管的情况 妥善固定股静脉置管 保持置管处敷料的干燥清洁 观察置管处有无渗血或皮下血肿，有无脱 落 一般护理 n一般护理，隔离病室，专人护理，安静，避光， 轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽 量集中，并在应用解痉剂之后进行。 n加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理 和防外伤等。 n密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等 。 n支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的 流食或半流食，可用鼻饲或输液等。 n保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止堵 塞，注意喉痉挛 破伤风的预后 破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较 好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵 而活动不便，一般需经23个月后逐渐恢复 ，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重 型破伤风患者，病死率较高，约10% 40%，平均约20%。病死率还与受伤的部 位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长 短，以及医生的经验有密切关系。如在有经 验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地 处理伤口，可明显降低本病的病死率。 破伤风的预防 n