类风湿关节炎的新筛查指标——抗CCP抗体(GICA法).ppt

类风湿关节炎的新筛查指标 抗CCP抗体(GICA法) 陈久龙 - 杭州 2010年7月 类风湿关节炎（RA）概述 RA是一种慢性、弥漫性、自身免疫疾病 临床表现：慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节 外病变 发病特点：发病两年内可出现不可逆骨关节破坏, 造成关节功能丧失，生存质量下降 治疗：发病早期，可利用免疫抑制剂控制病情, 阻止关节破坏，一旦错过治疗窗口期，则只能缓 解症状，很难阻止病情的恶化 2* 类风湿关节炎（RA） 3* RA的发病率及诊疗重点 发病率： 全球发病率1%，平均年发病率为67/10万 幼风关（JRA）患病率为0.113% 国内RA流调数据缺乏，局部抽样患病率0.3%- 0.5% 诊疗重点 早期诊断，早期治疗 4* RA早期诊断早期治疗一定要在骨侵蚀前 10 20 30 40 50 60 70 80 CCP2 (%+ve) 在疾病早期就出现 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在多数在多数RARA患者初次患者初次 就诊时就可检出就诊时就可检出 17* 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在临床发作前出现 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0246810 临床发作前 CCP-2 阳性 Anti-CCP可在RA首次出现临床症状前数年出现阳性 Rantapa-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003, 48: 2741-2749 从血站收集到的83例 早期RA 患者 收集出现首次临床症 状前的10年血站所保 留的血清标本 检测Anti-CCP2 水平 18* 联合检测抗CCP抗体与RF提高RA检出率 Anti-CCP可在RA出现首次临床症状前数年出现阳性 Nielen et al. Arthritis Rheum 2004 :50(2) :380-386 从血站收集到的78例早 期RA 患者 收集出现首次临床症状 前的15年血站所保留的 血清标本 检测Anti-CCP1和IgM- RF 0 10 20 30 40 50 -15-10-50 出现症状前数年 阳性患者 CCP 和/或 IgM-RF CCP IgM-RF 49.4% 40.5% 27.8% 19* 抗CCP抗体对RA的早期预测 Pruijn et al 2005 20* 一个好的血清学指标还应该 能够提示疾病预后 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性提示患者更易提示患者更易 发生不可逆的关节损害，预后不好发生不可逆的关节损害，预后不好 21* 研究组 Forslind et al (2004) Kastbom et al (2004) Berglin et al (2006) 研究对象379例早期RA242例早期RA138例早期RA 起始时CCP 阳性率 % 556475 随诊时间 (年)232 Anti-CCP的意义 预示x射线发现的 关节损伤 预示疾病活动性与关节损失相关 Anti-CCP出现阳性可以确认患者病情发展更严重 22* 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体临床意义的应用 早期筛查不明原因的关节晨僵肿胀，中老年群体的体检 与RF联合检测，防止RA漏检 辅助确诊未分化、早期及难以确诊的RA 鉴别诊断RA与其他炎症性关节炎其他形式的多关节炎 是骨侵蚀破坏的独立风险预测因子：抗CCP抗体阳性提示 患者易出现或已出现骨侵蚀性破坏，且预后往往较差，建 议联合用药 备注：即使是已经明确诊断的备注：即使是已经明确诊断的RARA患者，和其他自身免疫患者，和其他自身免疫 性疾病患者，检测抗性疾病患者，检测抗CCPCCP抗体也是有临床意义的，它的阳抗体也是有临床意义的，它的阳 性可能提示患者易发生或已发生骨侵蚀破坏，治疗时，应性可能提示患者易发生或已发生骨侵蚀破坏，治疗时，应 注重联合治疗，且预后往往较差注重联合治疗，且预后往往较差 23* 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体检测的发展 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体自2000年被成功检测 以来，从一代发展到二代。在临床应用中，抗在临床应用中，抗 CCPCCP 2 2 抗体逐步发展成为早期诊断抗体逐步发展成为早期诊断RARA的首选检测的首选检测 指标指标 2009年10月1621日，美国费城，第73届美国 风湿病学年会（ACR/ARPH）公布了最新的RA诊 断标准，新标准将抗新标准将抗CCPCCP抗体检测纳入其中抗体检测纳入其中 24* 回顾以往诊断标准 以往的标准仅仅是分类标准以往的标准仅仅是分类标准 25* 以往标准的不足 均为专家共识，循证水平较低均为专家共识，循证水平较低 19561956年美国标准年美国标准 19661966年纽约标准年纽约标准 19611961年罗马标准年罗马标准 26* 1987年的分类标准建立时的临床实验 262例 RA 262例对照 病例（包括 SLE、OA等 ） 选择的RA患者病 程较长（7.7年） 对比分析 不利于不利于RARA的早期诊断的早期诊断 ACR标准 27* ACR1987分类标准内容 1.晨僵 - 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时 2.3个或3个以上的关节炎 - 医生所观察到的14个关节区（双侧近 端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中， 至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） 3.手关节炎 - 腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀 对称性关节炎 - 同时累及左右两侧相同的关节区 类风湿结节 - 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节 1.血清RF阳性 - 无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照 组中阳性率小于5（实际阳性率达到：10%-20%） 2.X线改变 - 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包 括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA,其中第14条至少持续6周 28* ACR1987标准对早期RA诊断价值的比较 研究者 年份 国家 例数 病程 敏感性(%) 特异性 (%) Kaarela等 1995 芬兰 121 6个月 84 86 Hulsemann等 1999 德国 217 10个关节（至少1个小关节）5分 34* 血清学检测（03分） 类风湿因子（RF）或抗 环瓜氨酸肽（CCP）抗 体均阴性 RF或抗CCP抗体至少1 项低滴度阳性 RF或抗CCP抗体至少1 项高滴度阳性 抗体 检测 0分 2分 3分 35* 临床滑膜炎持续时间评分（01分） 6周 0分 滑膜炎 评分 6周 1分 36* 急性期反应物（01分） C反应蛋白 （CRP）或 红细胞沉降率 （ESR）均正 常 0分 急性期 反应物 CRP或ESR 增高 1分 37* ACR2009新标准评分法则及应用 以上4项累计最 高评分6分或以 上可以诊断RA 。 受累 关节数 血清学 抗体检测 滑膜炎 持续时间 急性期 反应物 38* 新标准的临床应用 抗CCP抗体检测可以及早提示RA发病 RA2009年新诊断标准为其早期诊断提供了 金标准 新标准在临床运用中遇到了困难： ELISA法检测抗CCP抗体对于标本量少，人手 紧张，设备有限的基层医院，开展困难 而RA患者发病初期往往会在这些医院就诊，亟 需在第一时间得到确诊 39* 应用中遇到了实际问题 有需要早期诊断与鉴别诊断的患者 不能实现的检测 如果检测抗如果检测抗CCPCCP能够不需要特殊设备，不能够不需要特殊设备，不 花费太长时间，不用繁琐操作，花费太长时间，不用繁琐操作，RARA患者早患者早 期诊断就能真正实现！期诊断就能真正实现！ 40* 金标产品应运而生 2010年5月，上海富莼科芯在原有抗CCP抗体 ELISA试剂盒基础上，研发并生产了抗CCP抗体金 标快速检测试剂盒，该试剂盒采用胶体金免疫层 析技术，以间接法检测血清中的CCP抗体。同年7 月，抗CCP抗体金标法检测试剂盒注册证获批。 成为目前首家获准生产销售抗CCP抗体金标层析 法检测试剂盒的厂家。 RA早期诊断就此成为可能 41* 上海富莼科芯金标法抗CCP抗体检测试剂盒性能 通过对临床收集的疾病组（323例临床确诊RA） 和对照组（400例健康志愿者和100例其他类风湿 疾病）血清样本进行检测，结果：本试剂盒对RA 的敏感性81.1%，特异性97.2%，与富莼ELISA在 敏感性与特异性上具有极高的符合性 5分钟内出结果，不耗费任何实验室耗材，对操作 者无任何专业要求 完全能够满足对RA的初步筛查，且适合在中小医 院广泛开展与使用 42* 抗CCP抗体检测临床应用中结果的解释 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病： 抗CCP抗体与RF联合检测，可根据新RA诊断标准综合评定 干燥综合症抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏 系统性红斑狼疮抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏 银屑病关节炎抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏 幼年类风关抗CCP阳性：提示未来转归为成人类风关可能性大 未分化关节炎抗CCP阳性：提示未来转化为RA可能性大 病毒感染：病毒感染： HCV感染者RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA 冷球蛋白血症RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA 细小病毒感染者RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA 常规体检，尤其是中老年人的体检：常规体检，尤其是中老年人的体检：建议在原有风湿三项中加入抗 CCP抗体检测，以及早筛查与诊断出类风湿关节炎，早预防，早治疗 ，改善预后 43* 为什么强调体检 44* 回顾总结 RA概况及危害 RA需要早期诊断，早期诊断需要标记性抗体 抗CCP抗体 对RA特异性强 敏感性高 早期诊断 提示预后 RA新诊断标准将抗CCP抗体检测纳入其中 GICAGICA检测抗检测抗CCPCCP抗体使抗体使RARA早期筛查的普早期筛查的普 及成为可能及成为可能 45* 原发性胆汁性肝硬化（PBC）概述 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏 疾病, 以肝内中小胆管非化脓性炎症为特征, 中老 年女性多见, 男女发病比约为1：8 PBC目前尚无治愈的方法, 但早期及时治疗能改善 生化指标及肝脏组织学病变, 从而延缓病情进展, 一旦进入晚期, 则肝移植为唯一可行的治疗手段, 因此早诊断早治疗至关重要1 46 1. Pares A, Rodes J. Natural history of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-794 * PBC早期易误诊，诊断与治疗必须要早 PBC初起时无症状或隐匿，对其缺乏认识易于误 诊。最常见的误诊：慢性肝炎，特别是乙型肝炎 某项血清标志(如：抗HBc阳性)更易误诊为慢性乙 型肝炎。 分析上海静安区中心医院的40例患者。从发病到 确诊平均为4.5年。在这期间误用各种无效的疗法 。一般费用为24万。最多1例超过20万人民币 。特别需指出，本病初期往往无症状，这是早期 诊断，及时治疗最佳的时机，千万不要错过。 47* PBC自然史分下列四个阶段 AMA（或M2）阳性，肝功能正常。无症状 AMA-M2阳性，肝功异常(特别是ALP)，无症状 出现慢性淤胆的临床表现 并发肝硬化的表现 一般从无症状到出现症状，平均约平均约6 68 8年或更长年或更长 ，从出现症状到死亡平均平均8 81010年年 48* 型抗线粒体抗体（AMA-M2） PBC的一个重要特征抗线粒体抗体（AMA）阳性 AMA是PBC的标记性抗体，分为M1-M9共9个亚 型， 其中M2为PBC特异性抗体 AMA-M2在PBC发病中的可有重要作用： 阳性率95%1, 甚至有报道达95%-100%; AMA-M2AMA-M2在无症状体检者中可出现在无症状体检者中可出现，多年后大多数发多年后大多数发 展为展为PBCPBC患者患者 已有实验证实M2抗原可诱导建立小鼠PBC模型, 其生 化与病理特征和人类相似 49 1. Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA-what is the connection? Hepatology 1999; 29: 271-276 * 我公司自2008年10月起，开始对上海地区数家三甲医院 进行PBC的普查，检测试剂盒采用我公司自主研发生产的 抗线粒体抗体型酶联免疫检测试剂盒，整个研究分为两 部分： 对PBC患者常见就诊科室开展AMA-M2的常规检测； 对体检人群进行普遍的免费筛查， 研究结果表明： 体检人群中，AMA-M2的阳性率高达0.36%，进一步结合生化， 病理检测结果，均已确诊为PBC，其中男女患病比1：8 PBC患者检出率较高的科室集中在肝科，传染科，风湿科，消化 科等，常伴随干燥综合征 50* 2010年5月，上海富莼科芯生物技术股份有限公司在原有 抗线粒体抗体型ELISA试剂盒基础上，研发生产了抗线 粒体抗体型人体血清金标快速检测试剂盒，该试剂盒与 酶联免疫方