高血压急症-理论、降压紧急度及药物.ppt

海军总医院心脏中心 Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital 高血压急症 2011-6-13 定 义 以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语 有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压 脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定 义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱 。 1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委 员会第六次报告（JNC6）和最近公布的第七次报告（JNC7 ）对高血压急症和亚急症(hytertensive emergencies and hytertensive urgencies )的定义简单明了。 定 义 高血压急症（hypertensive emergency） 指血压明显升高（通常舒张压达120130 mmHg以上）， 同时合并伴靶器官功能损害（如高血压脑病、急性冠脉 综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉 夹层等），需要住院和进行静脉药物治疗。 高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平，高血 压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正 常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。 高血压亚急症(hytertensive urgencies) 是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害 通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗 病因 中枢神经系统异常：如脑出血、脑梗、蛛网膜 下腔出血等 心血管异常：如急性冠脉综合征、急性主动脉 夹层分离、急性心衰等 肾脏异常：如急性肾小球肾炎、急性肾功能不 全等 儿茶酚胺产生过多：如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮 质肿瘤等 其他：如妊娠高血压、先兆性子痫、药物影响 等 诱因 停药或调整用药不当？ 应激？情绪剧烈波动？ 重要脏器供血不足？ 其它：内分泌异常等 诊断 高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要 靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。 多数患者有原发性或继发性高血压病史。 收缩压 220mmHg 和/ 或舒张压140mmHg时, 无论有无症状均应诊断为高血压急症。 血压升高的速度较血压绝对值更重要, 如短期内平 均压升高30 % 有重要临床意义。 治疗原则 一般治疗：卧床休息，避免过多搬动，室内保持 安静，光线暗淡。 迅速而适当的降低血压,去除诱因. 减轻受累器官的损害, 恢复生理功能. 持续巩固降压疗效, 对继发性高血压进行病因治疗 。 高血压急症降压的一般原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100- 110mmHg， 避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平； 降压紧急度 “降压紧急度” 是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情 况不同，血压的“安全水平”以及需要将血压 降至“安全水平”的紧急程度也不同 紧急度15-30min-主动脉夹层 在保证脏器足够灌注的前提下,迅 速降压，使血压维持在尽可能低的 水平,同时控制心率。 首选静脉给药的阻滞剂如艾司洛 尔，同时给予硝普钠。 其目标血压比其他急症低许多。高 血压伴主动脉夹层首期降压目标值 将血压降至理想水平：在30分钟内 使收缩压低于120mmHg.积极准备手 术或介入治疗。 降压紧急度1小时 急性冠脉综合征 急性心力衰竭及肺水肿 儿茶酚胺危象 1.急性冠状动脉综合征 - 降压目标：尽快将血压降至正常 - 药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺 多泮、尼卡地平等 - 开通病变血管也是非常重要的。 2.急性心力衰竭肺水肿 - 降压目标：降至正常甚至更低 - 药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺 多泮等。 3.儿茶酚胺危象 嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反 弹性血压升高，摄入拟交感类药物等 - 降压目标：降至正常。 - 药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝 洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充 血容量基础上应用，防止发生低血压 - 应避免单独运用受体阻滞剂，原因是阻断受体诱 发的血管扩张以后，受体缩血管活性会占优势，会 导致进一步的血压升高。 降压紧急度12h 围手术期高血压 处理的关键是要判断 产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛 、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容 量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑 等），去除诱因后血压仍高者，要降压 处理。 - 降压目标是使血压降至正常 - 药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普 钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。 降压紧急度624h 子痫 - 降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时，静脉用降压药 物，在分娩前保证DBP90mmHg，DBP90mmHg会增 加胎儿死亡风险 - 硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护 条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎 儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪 和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫 酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经 肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。 紧急度2448h 急性肾功能衰竭 - 降压目标：降至正常 - 药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔 、尼卡地平等。 对降压治疗存在较大争议脑卒中 支持降压 减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性的 危险性 预防进一步的血管损伤和预 防早期卒中复发 反对降压 多数缺血性卒中患者不用任 何特殊的药物治疗血压也会 下降。 积极的降压治疗也是有害的 ：卒中患者脑灌注的自身调 节已受损，血压轻度降低也 会导致脑灌注更明显地降低 脑血流的自动调节 脑灌注一般保持稳定，并不随 血压波动而变化 慢性高血压曲线右移 脑卒中后失去自动调节能力 局部灌注取决于血压变化 缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱 充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于 低氧的生理性反应或者颅内压升高等原 因所致。 - 大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降 - 当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休 息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下 降 当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压或者不 需溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实 ，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利。在 多数情况下不应降低血压。 当SBP220mmHg或DBP120mmHg时，需降压治疗； 准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP185mmHg或 DBP110mmHg水平。国内一般主张SBP200mmHg或 DBP110mmHg时，应予降压治疗，但降压速度不应 过快。 当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过 度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减 少而扩大梗死的范围。 药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非 诺多泮、硝普钠等。 脑出血 在脑出血急性期，若SBP200mmHg， DBP110mmhg时方考虑应用降压药物 - 降压紧急度648h - 降压目标：MAP维持在130mmHg左右 - 药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛 尔等 - 要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅 内压。 高血压急症常用静脉降压高血压急症常用静脉降压 药物药物 硝普钠（sodium nitroprusside ） 硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉 用降压药。 静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血 浆半衰期34min，停止注射后血压在110min 内迅速回到治疗前水平。 起始剂量0.25g/（kgmin），其后每隔5min 增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂 量0.2510g/（kgmin）。 是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉 夹层的首选药物之一。 长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时 ，易发生氰化物中毒。 硝普钠应慎用或禁用于下列情况： - 高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血：因本品可 通过血脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑 血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般 不予应用。 - 高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、HE伴 严重肝功能损害等：因本品在体内与巯基结合后分 解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰 酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易 发生氰化物或硫氰酸盐中毒。 - 甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺 对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘 诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。 硝酸甘油（nitroglycerin） 静脉滴注25min起效，停止用药作用持续时间 510min，可用剂量5100g/min。 副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。 由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大 剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射 性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉 使用硝酸甘油可能有害。 其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急 性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短 路的HE时。 乌拉地尔（urapidil） 主要通过阻断突触后膜1受体而扩张血管，还可以通 过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中 枢交感神经冲动发放。 乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管 阻力，对心率无明显影响。 其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌 耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和 增加肾血流量等优点，且安全性好，无体位性低血压 、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干 扰糖、脂肪代谢。 肾功能不全可以使用。 适用于大多数临床类型的HE患者。 孕妇、哺乳期禁用。 用法：12.525mg稀释于20ml生理盐水中静脉 注射，监测血压变化，降压效果通常在5min内 显示；若在10min内效果不够满意，可重复静脉 注射，最大剂量不超过75mg；继以100400g /min持续静脉滴注，或者28g /（kg.min） 持续泵入，用药时间一般不超过7d。 艾司洛尔（esmolol） 是高选择性的短效阻滞剂，经红细胞水解， 不依赖于肝、肾功能。 静脉注射60s内起效，作用持续1020min。 用法：首次负荷量500g/kg于1min内注射，接 着2550g/（kg.min）持续静脉滴注，可以 每1020min增加25g/（kg.min），直至血压 满意控制，最大剂量可达300g/（kg.min）。 副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临 床类型的HE，尤其是围手术期高血压。 拉贝洛尔（labetalol） 是联合的和肾上腺素能受体拮抗剂 ，静脉用药和阻滞的比例为1：7， 多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。 与纯粹的阻滞剂不同的是，拉贝洛尔 不降低心排血量，心率多保持不变或轻 微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾 和冠状动脉血流保持不变。 脂溶性差，很少通过胎盘。 静脉注射25min起效，515min达高峰，作用 持续26h。 用法：首次静脉注射20mg，接着20 80mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉 滴注，最大累积剂量24h内300mg，达到血压目 标值后改口服。 副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓 ，体位性低血压等。 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临 床类型的HE。 非诺多泮（fenoldopam） 是一种选择性多巴胺（DA）1受体激动剂。 本品只作用于DA1受体，不存在1和1肾上腺 素受体激动作用及其激活带来的副作用，肾血 管扩张的作用比多巴胺强10倍。 它作用于近端和远端肾小管的DA1受体，抑制钠 的重吸收，起到利钠和利尿的作用。其在肝脏 迅速代谢，不依赖细胞色素P-450酶，仅有4%未 经代谢排出，代谢产物无活性。 静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作 用持续3060min。可用剂量0.10.6g/（ kg.min）。 静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副 作用，随后消失。可增加眼内压，青光眼患者 禁用。 由于本品具有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血 流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时， 对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有 肾脏保护作用，与硝普钠相比，不会出现冠状 动脉和脑部的窃血现象以及硫氰酸盐的毒性， 非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急 症首选药物之一，尤其是伴有肾功能损害者的 首选药物。 依那普利拉（enalaprilat） 是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。 用法：1.25mg/次5min内静脉注射，每6h1次； 每1224h增加1.25mg/次，最大每6h5mg。静脉 注射15min内起效，作用持续1224h。 降压效果与血浆肾素和血管紧张素浓度呈正相 关。对于有慢性心力衰竭的HE患者效果较好。 副作用有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动脉狭 窄患者）。肾动脉狭窄和孕妇禁用。 尼卡地平（nicardipine） 是二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构的改变，其水溶性 比硝苯地平强100倍，使得尼卡地平能够制成注射剂。 静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用 后持续时间可超过12h），起始剂量为5.0mg/h（可用 剂量是515mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果 。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整 药物剂量。 副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速 等。研究显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效 ，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状 的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在 治疗合并冠心病的HE时宜加用受体阻滞剂。 肼屈嗪（hydralazine） 本品通过直接舒张血管平滑肌降低血压 静脉注射（1020mg/次）1015min起效,肌肉注射（ 1050mg/次）2030min起效，血压持续下降可直到 12h。 虽然肼屈嗪循环半衰期只有3h，但其效果减半的时间 却达到了100h,可能原因是肼屈嗪与肌性动脉壁长久结 合。 由于肼屈嗪降压的效果持续和难于预测，不能控制其 降压的强度，同时，其会反射性引起每搏输出量和心 率的增加，诱发或加重心肌缺血，应尽量避免在HE时 使用，仅用于子痫患者。 酚妥拉明（phentolamine） 是一种非选择性受体阻滞剂，静脉注射后1 2min内起效，作用持续1030min 用法：510mg/次静脉注射。 适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜鉻 细胞瘤危象。 但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛 和心肌梗死，故禁用于急性冠状动脉综合征患 者。 副作用有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻 塞、恶心呕吐等。 高血压急症常见降血压药的用法 降压药压药剂剂量起效持续续不良反应应 硝普钠钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶恶心、呕吐、肌颤颤、出汗 硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头头痛、呕吐 酚妥拉明5-15mg IV1-2分10-30分心动过动过 速、头头痛、潮红红 尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分1-4小时时心动过动过 速、头头痛、潮红红 艾司洛尔250-500g/kg/min IV bolus,此后50- 100ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压压，恶恶心 乌乌拉地尔10-50mg IV15分2-8小时时头晕头晕 ，.恶恶心，疲倦 地尔硫卓10mg,或5-15g/kg/min IV 低血压压，心动过缓动过缓 二氮嗪嗪 利血平 0.2-0.4g/次 IV 0.5-1.0mg IM或IV 1分 1-2小时时 1-2小时时 4-6小时时 血糖过过高，水钠钠潴留 常见见高血压压急症的首选选降压压、禁用和慎用药药物 临临床类类型首选药选药 物禁用和慎用药药物 高血压脑压脑 病 拉贝贝洛尔、尼群地平、依那普利、尼 卡地平、乌乌拉地尔 肼肼苯哒嗪哒嗪 、甲基多巴、利血平 、二氮