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临床常见症状的护理 （发热、发绀） 2012.09 一、发热 定义： 病理性的体温升高超过一般人的正常范 围称发热。由于致热源直接作用于体温调 节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因 引起的产热过多或散热减少所致。发热是 疾病的常见症状，也是机体对致病因子的 一种防御反应，但长期发热可使体内能量 物质大量消耗。引起重要器官功能发生障 碍。 1引起发热的原因 （1）感染性发热临床上最常见，包括生 物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、 原虫、寄生虫等感染引起。 （2）非感染性发热 中枢性发热，体温调 节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）； 吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反 应性发热（风湿热、药物热、输液反应） ；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢 、失水） 2发热程度的划分（以口腔温度为计） （1）低热 体温37.5-37.9。如结核病 ，风湿热。 （2）中等热 体温3838.9。如一般性 感染性疾病 （3）高热 体温39-40.9，如急性感染疾 病。 （4）超高热 体温41以上，如中暑 3发热的过程 （1）体温上升期 : 其特点为产热大于散热。临床表现病人 自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血 管收缩，皮温下降所致。此期时间长短因 素而异，有的几小时体温就上升到最高点 ，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在 数日内上升到最高点，如伤寒疾病等。 （2）高热持续期 : 其特点为产热和散热在较高水平趋于平 衡，体温维持在较高状态。病人表现出颜 面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉 搏加快，此期可持续数小时、数天甚至数 周。 （3）体温下降期（退热期） : 其特点为散热增加而产热减少，体温恢 复至正常调节水平。病人表现为大量出汗 和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐 退两种。骤退型体温急剧下降；渐退型为 体温逐渐下降。体温下降时，由于大量出 汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易 出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚 脱休克现象，应密切观察、加强护理。如 果体温突然下降，脉搏、呼吸增快，全身 症状加重，则是病情恶化的表现。若是体 温下降，症状减轻，则表示病情好转，趋 向正常。 4.热型 根据病人体温变化的特点分类，具有一 定的临床意义。常见的热型有以下几种: （1）稽留热 :体温升高达39以上，持续 数天或数周，日差不超过1。常见于大 叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。 （2）弛张热 体温在39以上，24小时内体 温差达1以上，最低体温仍超过正常。 常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。 （3）间歇热 发热期与无热期交替出现， 发热时体温骤然上升达39以上，且伴畏 寒，持续数小时或更长时间后下降至正常 ，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日 后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、 淋巴瘤等 （4）不规则热 体温在一日内变化无规则 ，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺 结核、支气管肺炎等。 。 护理要点 1、应注意对高热病人体温的监测：每4小 时测量体温一次，待体温恢复正常三天后 可减至每日2次。同时密切观察其他生命 体征，如有异常情况，应立即通知医生。 2、用冰袋冷敷头部，体温39.5时进 行酒精擦浴或药物降温，降温半小时后测 体温并记录。 护理要点 3、补充营养和水分： 高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃 肠活动及消化吸收降低；而另一面，分解 代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦 、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、 高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人 进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充 营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机 体丧失大量水分，应鼓励病人多饮水，必 要时，由静脉补充液体、营养物质和电解 质等。 护理要点 4、加强口腔护理： 长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内 食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时 由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于 引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并 发症的发生。 护理要点 5、高热病人由于新陈代谢率增快，消耗 大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少 活动。在退热过程中往往大量出汗，应加 强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感 冒 6、高热病人体温骤降时，常伴有大量出 汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及 心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速 ，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观 察，一旦出现上述情况，应立即配合医生 及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现 类似情况，应慎用。 二、发绀 定 义： 发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和 粘膜呈青紫色改变的一种表现,也可称为 紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄,色素 较少和毛细血管较丰富的部位,如唇,指( 趾),甲床等。 病因与发生机制 皮肤和粘膜的颜色随血流的颜色而变化。 血液的红色是由于红细胞内含有血红蛋白 。当血红蛋白充分地和氧结合，成为氧合 血红蛋白时，它的颜色是鲜红的；当它放 出了氧，成为还原血红蛋白时，颜色就变 为暗红。通常毛细血管血液中还原血红蛋 白超过50克/升就可形成紫绀。紫绀可分 为中央性、周围性及混合性。另外，药物 及化学物品中毒导致血中异常血红蛋白衍 生物的出现亦可形成紫绀。 分类 中心性发绀由于心、肺疾病导致动脉血氧饱 和度降低引起。因呼吸系统疾病所引起的 发绀称肺性发绀，常见于呼吸道阻塞、重 症肺炎、肺淤血、肺水肿、大量胸腔积液 、自发性气胸等。因心血管疾病引起的发 绀称心性发绀，常见于法洛氏四联症等发 绀型先天性心脏病。其临床特点为全身性 发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖 、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包 括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部 位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失 。 分类 周围性发绀由于周围循环血流障碍所致。见 于体循环淤血、周围组织血流灌注不足、 局部血液循环障碍，如右心衰竭、大量心 包积液、重症休克、血栓闭塞性脉管炎、 寒冷刺激等。其临床特点为发绀常出现于 肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻 尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩 使之温暖后，发绀即可减轻或消失。 分类 混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同 时并存，常见于全心衰竭。 比较 中心性紫绀 护理要点 （1）调整体位：取坐位或半卧位，对已 有心力衰竭的呼吸困难者夜间睡眠应保持 半卧位，发生急性肺水肿时，患者极度呼 吸困难，患者应坐位，双腿下垂以及其他 必要的措施。体位要舒适、安全，可抬高 床头，并用枕、软垫等支托臂、肩、骶、 膝部，以防受压、滑坡或摔倒，床上放小 桌，以备患者支撑。 护理要点 （2）稳定情绪：了解患者心态，予以安 慰和疏导，及时向患者解释疾病发展和治 疗过程中出现的不同问题，以稳定情绪， 以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、心 肌和全身耗氧量，从而减轻呼吸困难 护理要点 （3）休息：减轻体力活动，加强生活护 理，照顾患者的饮食起居，协助大小便，