鞍区占位的围手术期护理.ppt

鞍区解剖结构及常见病变 郑州人民医院神经外科 鞍区（the sella region)是一个解剖 单元，是指以颅内蝶骨蝶鞍为中心一系 列解剖区域，周边涉及多个重要解剖结 构，是颅内结构最复杂，发生病变最多 的区域之一。 垂体 垂体是人体内的重要内分泌器官 。成人垂体大小约为11.50.5厘米， 重约0.5-0.6克，妇女妊娠期可稍大垂 体可以分为垂体前叶、垂体后叶和垂 体柄，垂体前叶又称为腺垂体，分泌 的激素主要作用于各种腺体，影响腺 体的分泌。垂体后叶后又称为神经垂 体，储存催产素和加压素，影响人体 的水电解质平衡。垂体柄是连接下丘 脑和神经垂体的重要结构。 鞍区的前界为床突外侧缘与交界沟的前缘， 后界为后床突与鞍背,两侧界为颈动脉沟,主 要包括蝶鞍!垂体!视系统!海绵窦及其内容物 !鞍上血管!下丘脑和第三脑室前下部等结构 “鞍区占位可分为肿瘤性与非肿瘤性,肿瘤性 病变以垂体瘤最多见,占颅脑肿瘤的10%15%, 在颅内肿瘤中仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤 1,其次为鞍区颅咽管瘤!脑膜瘤!胆脂瘤,其 中颅咽管瘤为颅内最常见的先天性肿瘤2, 其他如视神经或下丘脑胶质瘤!生殖细胞瘤! 胶样囊肿等,本组垂体腺瘤占鞍区肿瘤的 753%,颅咽管瘤占118%,鞍区脑膜瘤 106%,视神经胶质瘤!胆脂瘤各占12%” 临床表现因肿瘤的类型!起源部位及受累结构不同而异 :头痛(主要位于前额!眶后和双颞部)!头昏,病变向 上生长引起梗阻性脑积水则出现颅内压增高的症状 ; 垂体前叶受损则出现内分泌异常,主要表现为女性月经 紊乱!闭经溢乳!不育,男性性欲减退!阳萎!乳腺增 生!胡须稀少,以及巨人症!肢端肥大症!高血糖!淡 漠等; 视神经!视交叉及视束受累则出现视力视野受损 ,60%80%的鞍区占位病例出现不同程度的视神经功 能障碍,典型表现为双颞侧偏盲3; 下丘脑!垂体柄!垂体后叶受累则出现多尿!电解质紊乱 ;乳头体及相应的传导纤维受累则可产生记忆力下 降;下丘脑受损的患者也可出现精神症状甚至意识 障碍;海绵窦受累可产生颅神经麻痹的症状; 颞叶内侧受累可发生颞叶癫痫;肿瘤向后生长压迫中脑 则可出现肢体运动及感觉障碍“ 鞍区肿瘤主要有各种类型的垂体腺瘤、颅咽 管瘤、异位松果体瘤、视神经胶质瘤、脑膜 瘤等。鞍区肿瘤以手术切除为主。但由于解 剖关系及其重要结构的存在，手术难度较大 ，肿瘤本身及手术过程中可对丘脑下部垂 体系统造成一定的损害，产生严重的并发症 ，如体温异常、尿崩症、水电质紊乱、癫痫 、应激性溃疡、意识障碍等，因此，手术并 发症的预防及护理对病人的康复具有重要意 义。 术前护理 （1）心理护理：向家属和患者详细交代病情，态度热情，解释 和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心， 使患者树 立起战胜疾病的信心，积极配合术前准备，平静接受手术。 （2）制定护理计划：根据肿瘤部位，采取的手术入路，使用的 手术器械、麻醉等问题，结合患者的具体病情及个体特殊情况 制定详细护理计划，使主次分明，重点突出。 （3）对症护理：鞍区肿瘤的患者多有视力减退、视野缺损及内 分泌失调症状。在生活上要加强护理，避免单独外出，另外要 有专人看护，以免意外发生。 （4） 术前自身准备：术前 一 日剃头或剃眉，病情允许下可行 沐浴更衣，否则予床上擦身更衣。常规术前数天及术中应用肾 上腺激素，提高患者的应激能力，减少并发症。手术入路如采 用经口鼻蝶窦入路者，则无须剃头，但术前 3 日鼻腔应点氯 霉素眼药水，清洁鼻孔并剪除鼻毛和胡须。术前 3日用 呋喃 西林液漱口，术前常规应用抗生素 1次，必要时，术中可追加 1次抗 生素，以减少颅内感染的机会。为了保证患者术前充分 休息，可遵医嘱给予镇静剂。 术后护理 术后护理 经额肿瘤切除术术后护理：卧位：麻醉未清醒 者取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物的 流出。意识清醒者应取头高 15-30，以利于 颅内静脉回流，降低颅内压。麻醉未清醒者 ，注意气管插管的保护，防止因拔管不慎引 起意外。“引流管的护理。根据医嘱，调整 引流管的位置。注意引流管和伤口渗液情况 ，特别是引流液的量和颜色；引流液过多引 起低颅压导致患者头痛、呕吐者，应报告医 生给予调整；若引流液为新鲜血性，提示有 术野出血的可能性，应及时报告医生予以处 理。 经鼻蝶入路手术术后护理 1 经口鼻蝶窦入路者术后取半卧位，以利于伤口引流。 术后禁食24小时后可逐渐进半流食，普食。 2 术后 3天 内监测意识、瞳孔、生命体征。 3 “口鼻腔护理。术后为防止伤口出血，鼻腔需纱条填 塞压迫止血，纱条一般于48小时 后拔除。在拔除前 每日用 1% 呋麻液和消毒石蜡油滴鼻，每日 3 次， 可防止鼻腔感染及因黏膜粘连而出现的鼻腔内出血。 4 拔除后要注意有无清水样液体自鼻腔流出，如考虑为 脑脊液鼻漏，要避免用力咳嗽，打喷嚏，抠鼻，擤鼻 涕等，以免造成压力增高，使漏口不易愈合。要保持 鼻前庭的清洁，可用棉球放置鼻端，但不可再用纱条 填塞，以免逆行颅内感染。 5 除按医嘱应用抗生素外，继续用 1% 呋麻液滴鼻，持 续 2周，预防感染。 6 由于鼻腔内有纱条填塞时患者用口腔呼吸，因此每 2 小时用 1：5000呋喃西林液漱口 1 次，做好口腔护 理也有利于预防颅内感染。 视力的变化:患者全麻清醒后应及时检查患者视力情况 ，并与术前相比较，观察视力恢复情况。对眼睑肿 胀明显无法睁眼者，护士应协助医生打开肿胀的眼 睑检查，以免影响检查结果。视力检查相当重要， 我们通过及时观察发现 3 例术后出血患者，经过紧 急处理挽回了患者的视力，避免了意外的发生。 并发症的观察和护理。为预防和减少脑水肿的发生， 术后常规使用脱水剂。护士应按脱水剂的用法，执 行正确用量，以达到最好的脱水效果。术后为控制 患者发生抽搐而致并发症，常规使用苯巴比妥钠注 射液0.1g 肌注，每日 1次。 病情观察及对症处理 （1） 病情监测：密切观察并认真记录意识、瞳孔、血压、脉搏 、呼吸及肢体活动。如麻醉清醒后再昏迷或术后昏迷逐渐加重 ，同时出现瞳孔不等大，光反射消失等小脑幕裂孔疝症状者应 考虑颅内血肿、脑水肿、脑积水等并发症。要立即通知医生， 按医嘱积极给予脱水、降温、保持呼吸道通畅及脑室引流或准 备 ! 次手术等措施。有的患者术后出现精神症状，但多为暂时 性，一定要注意保护，以防发生意外伤害。 （2） 高热的护理：鞍区肿瘤切除时易使下丘脑功能受损，导致 体温调节功能障碍而出现高热。可给予25%-35%的酒精擦浴 ，头枕冰枕，持续高热时可采取亚低温疗法用全身冰毯控制体 温在 38以下，严密监测体温，发热时慎用冬眠药物，以防引 起意识障碍。 （3） 出入量监测：尿崩症常见于鞍区手术， 这是由于丘脑下部至垂体后叶通路受损，使 抗利尿激素的分泌和释放减少，不能促使水 分在肾远区小管及集合管中重吸收，使尿液 不能浓缩，导致尿量异常增多（每日尿量在 4000毫升以上）和尿比重减低（尿比重在 1.005-1.000）。术后应每小时测尿量，我 们采用精密集尿袋，因其属于硬性容器，故 精确度高，当每小时尿量超过 4000毫升 时 ，应及时报告医生，按医嘱给予垂体后叶素 ，长效尿崩停等抗利尿激素治疗至尿量减少 ，尿比重上升。根据尿量的多少补充液体， 以保证出入量平衡。应避免短时间内输入大 量液体而加重脑水肿。可进食者应少补液， 多饮水。 （4）脑脊液鼻漏的预防及护理：脑脊液是由 于鞍膈的破裂所致，若术后患者用力擤鼻涕 或咳嗽等均可致颅内压增高，致鞍膈薄弱处 的硬脑膜破裂，并发脑脊液漏。当患者坐起 ，垂头时漏液增多，在患者意识未完全清醒 前，先用约束带固定其双上肢防鼻腔填塞的 油纱条被意外拔出，患者完全清醒后，应耐 心向患者作好解释，嘱其勿用力擤鼻、咳嗽 、屏气、大便用力等。以防颅内压增高使颅 底的硬脑膜破裂而造成脑脊液漏。必要时配 合医生行腰穿持续外引流以停止漏液。 （5） 激素的使用：肾上腺 皮质激素是治疗全垂体功 能减退的首要治疗。但有降低机体免疫作用，不利 炎症控制及诱发应激性溃疡等不良反应。因此除了 按医嘱用药外，要关注患者用药后的副作用，如继 发感染、