蔡庆华13年危重症培训班讲课G.ppt

妊娠合并糖尿病诊疗 蔡庆华 Company Logo 目 录 GDM的基本概念 1 诊断标准的变迁 2 GDM的孕期管理 3 GDM并发症防治 4 妊娠期糖尿病 的基本概念 定 义 v妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖 尿病 v妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区 别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病 。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病(合并妊娠) DM GDM诊断和治疗的必要性 v妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症 ，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。 vGMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人 群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代 谢综合症的风险也增加。 这些不良影响可通过对妊娠血糖的 管理和控制得到明显改善 致畸、流产 胎儿高胰岛素血症 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/早孕 中、晚孕 远期 病理生理 胰岛素相对或绝对缺乏 糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加 高血糖 高血脂 高氨基酸血症 糖 通过胎盘进入胎儿循环 胎儿血糖高 多尿 损伤母亲血管内皮 妊娠高血压 羊水过多 胎膜早破 胎儿胰岛增生 高胰岛素血症 影响肺表面物质 RDS 促蛋白质、脂肪合成 巨大儿 刺激骨髓外造血 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症 新生儿低血糖 出 生 不 良 结 局 远 期 并 发 症 巨大儿儿 肩难产难产 低血糖 黄黄疸 早产产 肥胖 代谢综谢综 合征 2型糖尿病 GDM对子代的近、远期影响 印度等国家研究 出生体重与成年患2型糖 尿病危险性之间的关 系 出生体重与成年2型DM的关系 Dabelea D, et al. Diabetes Care. 1999;22:944-950 成年糖尿病危险 节约 规划 母亲高血糖 低出生体重高出生体重 胎儿出生体重是胎儿所经历的宫内环境的综合体现 恶性循环 Hossain et al: Obesity and Diabetes in the Developing World A Growing Challenge. NEJM 356 (2007) 213-215. 产科医生的责任 提高人口质量提高人口质量 保障母婴安全保障母婴安全 通过对妊娠糖尿病的管理 级预防 妊娠期糖尿病 诊断标准的变迁 我国教科书标准 糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时 教科书(第五版)755.610.59.28.0 教科书(第六版)755.610.38.66.7 教科书(第七版)755.610.38.66.7 关于妊娠糖尿病诊断的现状 v主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛查方法和 诊断标准。 v目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不 良妊娠有显著关系。 v存在的争议：严重程度低于显性糖尿病的高血糖症 相关的围产期不良结局风险如何？ HAPO:高血糖与不良妊娠预后 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes 背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高对胎儿影响如何？此前的 研究尚存在一定争议。 方法：HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖水平对母、儿结局的 影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名 孕妇在妊娠2432周接受了75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ，分别测定血浆空腹血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，最 终入组23316名孕妇进行双盲试验， 如果FPG105 mg/dl（5.8 mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血 糖值200 mg/dl（11.1 mmol/L）则解盲。 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes 大于胎龄儿 剖宫产 新生儿低血糖 脐血C肽 高血糖与不良妊娠预后（HAPO） 结果表明： 随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、 新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险增加， 血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并 没有得到明显的界值来预示风险的增加。 HAPO结果转化为诊断标准 v血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，无拐点。 v以不良结局（体重第90百分位数，脐血C肽 第90百分位数，体脂百分比第90百分位数）发 生率为平均值1.75倍时的血糖值（ORS）取整后 换算作为新的诊断标准：新的诊断标准： v5.1、10.0、8.5mmol/L v卫生部已于2011年7月1日发布行业标准。 孕前糖尿病的诊断标准 vHbA1c 6.5% （NGSP/DCCT标化的方法） vFPG7.0mmolL（126 mg/dL） vOGTT 2h血糖11.1mmolL v随机血糖11.1mmolL +症状 如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核 妊娠期糖尿病的高危因素 v 孕妇年龄30岁 v 孕前体重超过正常 v GDM高发种族 v 糖耐量异常史 v 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难 产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、 GDM史 v 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 v 外阴瘙痒反复念珠菌感染 v 严重感染史 v 出现糖尿 v 肥胖 v 早孕期空腹尿糖阳性者 妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为mmol/L) DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患2型糖尿病 c)GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性 0h5.1, 1h10.0, 2h8.5;其中一项即可 首次产检 75g OGTT a)GHbA1c 6.5% b)FPG 7.0 c)OGTT2h 11.1 d)高血糖症状+随 机血糖11.1 50gGCT 有高危因素 或患者同意 测FPG FPG5.1 糖尿病管理 正常孕妇管理 GHbA1或FPG或OGTT或随机血糖 异常 正常 2428w GDM高危因素： 1.孕妇因素：年龄 35岁 、孕前超重或肥胖、糖耐 量异常史、 PCOS 2、家族史：糖尿病家族史 3、妊娠分娩史：不明原因 的异常产史、 GDM史或巨 大儿分娩史、胎儿畸形和 羊水过多史 4、本次妊娠因素：大于胎 龄儿、羊水过多、反复念 珠菌感染 GCT7.811.1GCT11.1GCT7.8 FPG4.45.1FPG4.4 正常 一步法二步法 DM 妊娠期糖尿病 的孕期管理 妊娠期糖尿病治疗的五架马车 GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局 运动治疗药物治疗 饮食治疗 糖尿病 宣传教育 自我监测 糖尿病教育 v有关糖尿病的相关知识 v如何应对孕期糖尿病的方法 v纠正不良生活方式 v糖尿病孕妇心理疏导 形式多样：专家与孕妇座谈，孕妇学校，发放宣传册 有条件开设糖尿病一日门诊 糖尿病一日门诊 v人员：具有孕期营养管理专长 产科医师：诊断出GDM，调整饮食处方 经过营养专业培训的护士： 根据医嘱为患者进行膳食分析， 为其提供膳食、运动、生活方式方面的指导。 教会食物交换份的概念 如何监测血糖 营养科的营养师：根据需要制定相应的食谱，协助制 作营养餐 糖尿病一日门诊 v 场地： 供学习、休息的多功能教室（孕妇学校、活动室） 有良好环境的餐厅 v 物品： 食物模型 食物交换份图表 膳食宝塔 各种宣传手册 v 标准化的营养食物配餐：由专业的营养师完成 饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。 大多数GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制 血糖。 平衡 膳食 又不导致血糖异常或酮体 三大产热营养素之间的平衡 能提供一定热量保证母儿营养 医学营养治疗（MNT) 控制 热能 举例：GDM孕妇，29岁，孕27周，身高165厘米，现体重 85公斤，孕前体重60公斤。职业，银行会计。采用单纯 饮食治疗。 制定食谱步骤： 第一步：计算标准体重 ：165105=60（公斤），实 际体重85公斤，较孕前体重增加25公斤，属于体重增加 过多者，职业属轻体力劳动。 第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量 供给标准，每日应摄入热能标准为3038千卡/公斤体 重/日。则全天所需总热量： 603038 18002280 千卡 饮食指导 第三步： 计算食品交换份份数： 18002280 90 2025份 第四步： 参考下表分配食物，根据自己习惯 和嗜好选择并交换食物（仅供参考） 第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡 膳食。 不同热量糖尿病饮食内容 热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类 千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 1600 18 5两 10 1斤 1 3两 3250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 食品交换份四大类（八小类食品交换份四大类（八小类 ） 等值谷薯类交换表（1份） 蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡 等值蔬菜类交换表（1份） 供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡 等值水果类交换表（1份） 供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡 等值大豆食品交换表（1份） 供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡 等值奶类食品交换表（1份） 供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡 等值油脂类食品交换表 供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡 GDM患者一日饮食 v 早餐：17% 牛奶250ml+咸面包35g+鸡蛋50g+炝拌白菜心（白菜心40g+香菜 少许） v 早加餐：6% 苹果100g+苏打饼干15g v 午餐：30% 面粉75g+虾仁炒黄瓜（虾仁35g+黄瓜150g）+银耳拌西芹（西芹 50g+干银耳5g）+紫菜汤1碗+圣女果50g+烹调油13ml v 午加餐：9% 酸奶100g+饼干25g v 晚餐：33% 大米100g+清炖翅中冬（翅中100g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜 150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹调油12ml v 晚加餐:5% 牛奶160g+饼干25g 总热量：2058Kcal，碳水化合物277g(55%)，蛋白质89g(17%)，脂肪66g(28%) GDM患者一日饮食 运动治疗 v可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反 应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。 v运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间30 分钟左右为宜。 v目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评 价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。 体重的监测 v 每周准确测量体重1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个 体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚 血糖监测 v监测目的：保持血糖在接近正常范围 v监测方法：末梢微量血、静脉血 v检测频率： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后2小时 空腹，任何一餐餐后2小时 v尿常规 v糖化血红蛋白 血糖监测 v特别关注 1、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时 2、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干 3、采血的方法：不过分挤压 GDM的胎儿监测 v早、中期胎儿畸形的筛查。 v中晚期胎儿生长监测：宫高，超声（28-32w、34 -36w、38-39w），估计体重。 v胎盘功能监测：胎监（34周开始）、脐血流、生 物物理评分。 v胎儿肺成熟度：孕周、羊穿（在无法确定孕周或 有并发症需提早终止时做，泡沫试验和宫内注射 地米） 胰岛素治疗 许多该用胰岛素治疗的病人没有用：许多该用胰岛素治疗的病人没有用： 医生：不敢、不会用胰岛素医生：不敢、不会用胰岛素 病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后 成依赖性、需要注射太麻烦。成依赖性、需要注射太麻烦。 经过饮食治疗经过饮食治疗3-53-5天血糖不能控制在规定范围内就应该天血糖不能控制在规定范围内就应该 使用胰岛素。使用胰岛素。 每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始 ，血糖调到正常后每周检测。，血糖调到正常后每周检测。 控制标准：餐前控制标准：餐前3.3-5.8mmol/L3.3-5.8mmol/L、餐后、餐后2h 4.4-6.7mmol/L2h 4.4-6.7mmol/L 中华医学会产科组推荐指南中华医学会产科组推荐指南 胰岛素应用的指针 v孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素 v妊娠早期发现血糖显著增高者 vGDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖 5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其是控 制饮食后出现饥饿 性酮体、增加热量有血糖超 标者。 vGDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎 龄儿者 胰岛素使用的剂量 v参考剂量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周： 0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d，36-40周： 1.0u/kg/d。 v餐前R或诺和锐可从6-8u开始，根据餐后血糖调 整，睡前NPH从8-10u开始，根据第二天空腹血 糖调整。 v小剂量开始，每隔2-3天根据血糖调整，每次调2- 4u。 v需配合血糖密切监测，每日7次大轮廓，同时监测 尿酮。 分娩处理 v分娩时机：无并发症的A1级GDM可观察到预 产期终止，用胰岛素的A2级GDM38-39周终 止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可 促胎肺成熟在38周以前终止。 v不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、 血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。 v遇有先兆早产需安胎者，不主张用B受体激动 剂（博利康尼等），用硫酸镁。 分娩处理 v 产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每2-4小时 监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。 v 分娩期和围手术期将血糖控制正常（3.96.7）对于预 防DKA及新生儿低血糖又十分重要的作用 产时静脉胰岛素用量及输液量 血糖（mmol/L) 胰岛素（U/h） 液体（ml） 4.4 0 5%GS 125 4.45.6 0 5.67.8 0/1 5%GS-NS 125 7.810 1.5 NS 125 1012.2 2 NS 125 12.2 2.5 NS 125 13.9 4 NS 125 产后处理 v新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（30 分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼 吸窘迫综合症的发生。 v产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后6 -12周再次OGTT评估预后；重视长期随访，发展 为2型糖尿病的高危人群（GDM是正常对照的9.6 倍）。 妊娠期糖尿病 严重并发症的防治 并发症的防治酮症酸中毒 v诊断 v糖尿病酮症：尿酮阳性，血糖超过l4mmolL，血 酮超过5 mmolL，可诊断。 v酮症酸中毒： 血气分析 pH小于735， 碳酸氢盐降低， 二氧化碳结合力降低 酮症酸中毒 v病情分度：DKA可分为轻、中、重度。 轻度：仅有血、尿酮阳性，血气分析无异常； 中度：既有血、尿酮阳性、又有轻、中度代谢