探讨小肺癌的临床诊治

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 14 探讨小肺癌的临床诊治 摘要 : 目的 探讨小肺癌的临床诊治。方法 自 2005 年 6 月至 2007 年 6 月，本院手术治疗 33 例肺部小结节患者，术前患者均进行 X 线摄片、胸部增强 维支气管镜、腹腔 T 检查。 25 例患者行肺叶切除 (其中 22 例肺癌患者均行隆突下和纵隔淋巴结清扫 )、 8 例良性病变行肺局部切除。结果 所有患者无围术期死亡。术后病理检查提示： 22例肺癌和 11 例肺内良性病变。术后随访 28 例，随访 6 40个月，平均 26 个月，无一例死亡。结论 小肺癌早期诊断和手术治疗能延长患者的生存期和改善预后。 关 键词 : 肺部小结节 诊断 治疗 肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，它的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。周围型肺癌瘤体直径 2称为小肺癌，直径 1称为微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特别是腺癌、小细胞未分化癌，文献报道有 20%左右的小肺癌患者有淋巴结的微小转移 1。因此一些患者错过最佳手术时机。作者自 2005年 6月至 2007年 6 月手术治疗 33 例肺部小结节，现进行总结分析，并报道如下。 1 临床资料 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 14 一般资料 本 组 33 例患者中男 13 例，女 20 例；年龄 3978 岁 (平均岁 )。结节直径 1 29 例、结节直径 14例。 临床表现 33 例患者有单纯咳嗽 20 例、痰中带血 4 例、咳嗽、发热 1 例、无症状 8 例。体检均无明显阳性体征。所有患者均行 X 线摄片、胸部增强 维支气管镜、腹腔 B 超，脑 抗酸杆菌及痰脱落细胞学检查。其中胸部 查发现表现恶性征象 22 例，其他倾向良性结节诊断 11 例。纤维支气管镜未发现病变，痰检查阴性，均未发现肺外转移病灶。 治疗 27 例患者在全麻直接采取胸腔镜下手术，距结节 35肺楔形切除，术中快速冷冻切片。如系肺癌则作 肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫术， 6 例患者行腋下小切口直接开胸方法，术中注意操作轻柔，勿过度挤压结节。 本组患者 25 例行一叶肺切除 (其中周围型肺癌 22 例、炎性假瘤 2 例、血管瘤 1 例 )， 22 例肺癌患者均行隆突下和纵隔淋巴结清扫。 8 例良性病变行肺局部切除。均行术中冷冻活检，术后切除的肺组织和淋巴结标记后送作病理检查。 2 结果 33 例患者住院 10 26d，平均 17d，无手术及住院期间死亡者。术后病理检查报告：结节直径 1 29 例；其中肺癌精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 14 16 例、炎性假瘤、血管瘤、纤维瘤各 1 例。结节直径 14例，其中肺癌 6 例、炎性假瘤 3 例、肺淋巴结炎 2 例、血管瘤、结核瘤、支气管扩张症各 1 例。 22 例周围型肺癌中细支气管肺泡癌、腺癌各 10 例、 2 例为鳞癌；其中腺癌发现肺叶叶间淋巴结转移 1 例，鳞癌发现肺门及隆突下淋巴结转移 1例。 对比 22例肺癌和 11例肺内良性病变两组患者术前检查结果发现，术前胸部 断病变为恶性者 22 例，术后病理检查证实为恶性者 15 例，符合率 %；术前胸部 断为良性病变者 11 例，术后病理检查证实为良性病变者 8 例，诊断符合率 %。 术后随访 28 例，随访 6 40 个月，平均 26 个月，无一例死亡。 3 讨论 肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋 发展和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高 2。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有 73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为 27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤 2。由于肺部微小精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 14 病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症 状推断结节性质。 对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。肺部 查是进一步鉴别诊断的好方法，但查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差 3。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大 4， 5。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无 阳性发现。 近年来，影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术 (问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。 肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比 描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤最有效的非创伤性诊断手段。但由于 查价格昂贵，且仅有少数大医院拥有该设备，难以普遍推广。同时，在一些葡萄糖代谢较高的疾病如活动性结核、急性炎症等也可出现假阳性。 导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高 6。但是尽管 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 14 导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移 7。作者也认为肺部微小病灶楔形切除术与 导穿刺术比较，前者诊断准确率为 100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。 由于微小肺癌大多为早期肺癌，手术治疗效果好，手术范围小，对组织的损伤小，因此，如何早期及时诊断肺部微小肺癌，成为 提高患者生存率的关键。如果延误诊断，随着肿瘤直径的增大，可出现淋巴结转移和远处器官组织转移而导致预后不良 3。因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点，特别小肺癌直径在才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现，直径在左右的病灶很难表现上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。 肺癌常见的 现： (1)分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规 描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨 靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结 核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 14 征共 12 例。 (2)毛刺征：以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为 “ 毛虫征 ” 8。此征对 断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共 8 例。 (3)血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通 倍。因为有的血管集中征仅存在于 23面上，普通 漏扫。血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低 9。该征 的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共 6 例。 (4)胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共 5 例。 (5)空泡征：此征出现率不高。文献报道约 30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规 描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共 2 例。 (6)磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌 10。随着 普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式 (围绕肺泡壁生长，不破坏肺网精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 14 架结构 )或产生黏蛋白有关 11， 12。 13的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌 (亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。本组 13 例具有磨玻璃影的亚实性结节中 10 例为细支气管肺泡癌， 3 例实性成分增加的亚实性结节为中分 化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生 (癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及 究中发现 典型表现为 10磨玻璃样结节 14。在 鉴别研究中， 15发现从 局限性 型和 B 型 )，再进一步发展为腺癌 (C 型 )是一个渐进的过程，在 从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还 不能区分 管如此， 10单纯磨玻璃结节的发现均提示更为早期的局限性 式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。 本组病例的结果进一步证实了上述六种常见的 现，仅不同征象的出现率有所不同，其中以磨玻璃样改变、分叶征及毛刺征的出现率较高，血管集中征及胸膜凹陷征的出现率稍低，而空泡征出现率相对较低。肿块的分叶征是由于肿瘤精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 14 边缘部分的肿瘤生长率不一致及瘤内纤维组织增生收缩所致；肿瘤对周围肺实质的浸润可形成短毛刺；血管集中征是肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增 生收缩使得周围肺血管向肿块聚集。胸膜凹陷征为瘤周纤维反应增生致胸膜收缩使脏、壁层胸膜间形成的一个含液体的死腔，而很少伴有肿瘤浸润 16， 17。 肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、 能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据 象，结合其它资料综合分析，并配合随访。鉴别要点： (1)肺癌：年龄 40 岁，好发两上肺稍多；边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布，边缘分叶，极少有钙化；有支气管阻塞及胸膜凹陷，少数有肺门及 纵隔淋巴结节肿大； 强多在 20 60间，而良性结节多 1518；随访时生长速度中至慢，呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显，密度越淡而不均匀。 (见图 1、2)(2)结核性结节：多发生于上肺尖后段或下叶背段，但也发生在其它肺野；结核球轮廓清楚，边缘光滑，有包膜时呈双边淡薄 影，球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则，少数分叶，但也为浅分叶；密度均匀或不均匀，部分有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，邻近肺野有卫星病灶，结核结节肺门方向可有细小纤维条索精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 14 影 (见图 3)；随访一般半年左右不会有变化，抗痨治疗后可吸收变小、钙化，或长年无改变。 (3) 炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度，少数内见小钙化或小空洞；边缘多清楚而光滑，少数毛糙；增强扫描多数有较显著均匀强化，少数周边强化或不强化。 (见图 4)(4)硬化性血管瘤：多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发 19。下叶多于上叶，右肺多于左肺 () 。胸部 扫具有肺部一般良性病变的特点，表现为边界清楚，光滑锐利，密度均匀，内部可见散在钙化点，部分病灶内可有大片不规则的钙化，难与错构瘤相鉴别。 由于肺部微小恶性肿瘤生长缓慢，以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的，要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节 3、 6 或 12 个月内结节增长不明显，多考虑良性结节，但国外研究发现肿瘤 15肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢， 一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。有报道认为，恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为 120d，肿瘤生长至直径 10 10 年，鳞癌长至直径 20 8 年，腺癌则需 6 年，当肿瘤 20会迅速长大和转移 20。 肺内良性结节是医患双方均难以决定是否开胸手术的原因，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 14 但术前诊断不能明确，手术有一定的创伤等给患者心理上带来压力。近年来微创外科手术的发展为肺部小结节手术提供了更好的选择。特别是电视胸腔镜 (术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。 有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术 后并发症少等优点，是治疗该类疾病的一种非常理想的方法。对于良性的肺部小结节，通过微创手术在获取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其是祛除了患者严重的心理负担，显著提高了患者的生存质量。而对于小肺癌， 治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤。根据文献报道，无淋巴结转移的小肺癌患者 5 年生存率 80% 21，特别是原发小肺癌越小，淋巴结微小转移率越低。随着肿瘤增大，转移率越高，肿瘤在，无淋巴结转移，接近 3巴结转移 12%， 25%。另有文献报道，有 20%左右的小肺癌患者有微小淋巴结转移 1。因此关于手术切除范围，大多数学者主张肺癌进行肺叶切除，同时选择性切除淋巴结活检。作者主张小肺癌进行肺叶切除，同时行根治性淋巴结清扫。良性病变可行肺楔形或局部切除。 对早期肺癌的术后化疗，大多数学者不主张进行，尤其对肺泡细胞癌，有学者认为其预后好，无化疗必要，是否妥当有待进一步探讨。作者认为 期小肺癌是极早期的，远处转移率较低，手术是根治性的。无淋巴结转移者，可不进行化疗精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 14 或放疗。说明肿瘤的超早期治疗，不但起到根治性效果，还可免除化疗给患者带来病患。有淋巴结转移者，需进行化 疗。本组对 1 例肺腺癌伴淋巴结转移及 1 例鳞癌发现肺门及隆突下淋巴结转移的患者均进行了 4 个疗程的化疗。早期小肺癌术后化疗对患者的预后是否有利，有待进一步研究。 综上所述，对于肺部小结节性病变的患者，由于存在恶性病变的可能性，早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。 术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。小肺癌早期诊断和手术治疗能提高患者的生存期和改善预后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在发现后经手术治疗时，一些患者已有微小淋巴结转移，术后对这类患者应当进行适当的化疗。 【参考 文献】 1 ， ， ， et of 1995， 75:2844 2852. 2 何建行，杨远有，张镜芳 中华胸心血管外科杂志， 2000， 16(3):144 146. 3 马骏，周中梅，鲁建军，等 中华胸心血管外科杂志， 2003， 19(6):375. 4 宋宇宏，周乃康，孙玉鹗 48 诊治体精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 12 / 14 会 2003， 2（