医学本科毕业论文例文

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 12 医学本科毕业论文例文 听神经病（ 近年来逐渐为人们所认识的一种有特殊临床表现的听力损伤，其诊断、处理皆有别于一般的感音神经性聋。 1 1980 年报道了 4 例患者，他们都有可测得纯音听阈，但引不出听性脑干反应（ 此后，又有学者报道相似病例， 3，其中 3最早注意到这类患者的言语识别率不成比例地低于纯音听阈，后来进一步发现这类患者耳蜗微音电位和诱发性耳声发射多正 常。 1993 年 4首先在 2例患者中发现诱发性耳声发射对侧抑制消失，并提出了一个“ 型传入神经元病 ” 的概念。 1996 年 5首次将其命名为听神经病， 998 年 6报道了 8 例听神经病患儿。这种病变表现也引起了国内学者的关注，顾瑞等 7于 1992 年报道了 16 例中枢性低频感音神经性听力减退，根据听觉电生理检查结果，应有部分患者符合听神经病的诊断； 1999 年梁凤和等 8报道了 17 例。 临床特点听神经病发病率较低，且多自幼年起病。 1999年 9在 5 199 例新生儿期有听力损伤高危因素的婴幼儿和青少年中检出 109 例 常，其中 12 例引不出 微音电位正常，即听神经病在这组高危婴幼儿中精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 12 的发病率约为 %。 5报道的 10 例成人患者均为散发病例，虽然就诊时患者年龄跨度较大，但都是自婴幼儿或青少年期起病。听神经病发病率无性别差异。 1病史：大多数患者主诉双耳听不清说话声，存有不同程度的言语交流困难，少数病例伴有耳鸣等，且多自幼年起病。均无耳毒性及噪声接触史，可有耳聋家族史。 2纯音及言语测听：听神 经病患者的纯音听阈呈轻、中度感音神经性聋，并呈现明显的个体差异。听力图可以是以低频损失为主的上升型，也可以是为以高频损失为主的下降型，还可以为平坦型曲线，但以低频感音神经性聋较多，等 10和顾瑞等 7分别报道了一组病例，其纯音听阈都以低频损失为主。言语听力差是听神经病的一个重要特点，患者言语识别率常不成比例地低于纯音听阈， 11和 12推测言语识别能力差与听神经非同步化放电有关。 9则认为是到达更高位中枢的听觉信号发生语音畸变所致。 3 不出反应是听神经病最重要的特征之一。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 12 反应的原因包括： 没有神经活动； 神经传导阻滞； 听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏 1。从听神经病患者存有可定量测定的听力，即有一定的神经冲动传入来看，第 3 种情况可能性较大。而导致有髓神经纤维非同步化放电最常见的原因是脱髓鞘。 4诱发性耳声发射及对侧抑制：这里主要指瞬态声诱发耳声发射（ t 畸变产物耳声发射（ 在听神经病患者中，即使纯音听阈表现为重度感音神经性聋，诱发性耳声发射仍然可正常或轻度改变，同时微音电位也多正常，这是听神经病的又一个重要特点。正常人的诱发性耳声发射存在对侧抑制，在测试中给对侧耳加一定强度的白噪声， 振幅一般下降 2 4 4，但在听神经病患者中这种对侧抑制现象消失。 4比较了 1 位听神经病患者与普通感音神经性聋患者的 侧抑制结果，两人虽有几乎相同的纯音听阈，但听神经病患者对侧抑制现象消失。 为可能的解释有： 型听觉 传入纤维非同步放电不足以激动耳声发射对侧抑制； 仅仅依靠 型听觉传入纤维维持某些频率区正常的纯音听阈； 初级听觉神经元同步化放电受听觉精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 12 传出系统调控，即传出系统的功能障碍是疾病的首发因素。由于白噪声并不能使听觉通路神经元同步化放电，说明耳声发射对侧抑制反射弧的激动并不需要听觉传入系统同步化放电。听神经病患者在有足够声刺激传入的情况下对侧抑制现象消失，提示脑干听觉通路或听觉传出系统存在病变，第3 种可能性并不能轻易排除。另外还要注意可能出现的继发性耳声发射引不出，所以必要时应同时检测耳声发射和微音电位 13。 5中、长潜伏期反应：听神经病患者中、长潜伏期反应有明显的个体差异， 5报道的成人病例中约半数可引出，这可能是由于中、长潜伏期反应的检测并不严格要求神经元的同步化放电。 6声导抗测试：听神经病患者的鼓室导抗图均呈 “a”型，提示中耳功能正常；镫骨肌反射引不出。 4 2 例感音神经性聋患者的比较发现，他们有着几乎相同的纯音听阈，都为 2 正常，但听神经病患者镫骨肌反射引不出，其对照则可引出，而按一般理解，其至少应在 2 耳声发射对 侧抑制相似，镫骨肌反射的激动并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放，听神经病患者在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫骨肌反射，提示听觉精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 12 脑干通路存在病变。 病变部位听神经病的病变部位尚未确定。由于 波是由耳蜗内听神经纤维发生的， 5根据听神经病患者 括内毛细胞，螺旋神经节细胞，两者之间的突触连接及耳蜗内的听神经纤维。 14利用卡帕损伤灰鼠 (蜗内毛细胞而外毛细胞基本不受累的特 性，以期建立听神经病的动物模型。他用纯音诱发的下丘单细胞电反应阈值代表纯音听阈，将其与 比较，发现 值不成比例地高于纯音阈值。 这与听神经病患者纯音听阈与 协调相似。但该模型毕竟引出了 形，与听神经病不符，但可以说明仅仅有内毛细胞的损伤不足以解释听神经病的所有表现。 型螺旋神经节细胞与内毛细胞连接的解剖结构特点有利于神经元同步化放电 11。在听神经病中是否存在由于细胞连接结构的破坏而使神经元放电丧失了时间锁定(进而导致 不出 和言语听力下降的可能精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 12 性？另外，两者突触连接的病变，从理论上分析，同样可以产生听神经病的表现。内毛细胞合成及释放递质的非同步化，必然导致神经冲动排放的非同步化。 外毛细胞是产生听力所必须的，但其与内毛细胞的关系，及与之相连的 型传入神经纤维功能至今未明，故它在听神经病中扮演的角色还难以定论。虽然诱发性耳声发射和微音电位提示外毛细胞微机械活动和发生感受器电位功能正常，但并不能排除其他诸如神经递质合成、释放、外毛细胞与 型节细胞突触连接等的异常。 但目前这些都缺乏相应的检测手段。 5报道的 10 例成人病例中， 8 例在听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经病表现；有人报道 15有遗传性运动感觉神经病的家系中，部分成员出现听神经病表现，提示病变累及听神经。以上说明听神经病可能是一种全身性神经病变在听觉系统的表现。 9报道的 12 例听神经病患儿中均未发现外周神经受累的表现，可能是病变发展需有一个过程。 另外，根据听神经病的临床表现存在明显的个体差异特精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 12 点，不排除同时存在两处或两处以上病变的可能性。有些部位的病变为所有听神经病患者所共有，而另一些部位的病变则为不同的患者所特有。 病因和病理听神经病只是一个功能性诊断，迄今尚未确定其病因。由于听神经病多于婴幼儿和青少年期起病，故患者新生儿期及婴幼儿期曾出现的疾病引起人们的高度重视。目前认为可能的病因有： 遗传性疾病如 合征 (包括遗传性运动感觉神经病 型及 型 )和费里德赖希共 济失调； 免疫性疾病如格林 感染性疾病如麻疹、脑膜炎； 毒性物质代谢性疾病如新生儿期高胆红素血症； 各种原因如新生儿肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧； 无明显诱因。这其中以新生儿高胆红素血症尤为引人注目， 9普查的 12 例听神经病患儿中， 6 例曾出现新生儿高胆红素血症，血清胆红素浓度超过 350 l ，另外 18报道的 5 例听神经病患儿也均出现了新生儿高胆红素血症。 高胆红素血症患儿的 可以表现为反应阈值的升高，也可以表现为 - 波潜伏期延长，提示胆红素可 以同时影响精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 12 外周和中枢听觉系统。 鼠是一种极好的急性高胆红素血症的动物模型。高胆红素血症的 鼠表现为 常，微音电位正常，耳蜗核和斜方体的体积和细胞均明显缩小 19， 20。但胆红素导致听觉系统损伤仍有不少待解决的问题，如胆红素能否损伤听神经纤维？是作用于雪旺细胞还是轴索？对内、外毛细胞和螺旋神经节细胞是否有损伤作用？对耳蜗支持细胞和血管纹作用如何？胆红素对听觉系统的损伤到何种程度会产生听神经病的表现？ 部分听神经病患者在听力损伤若干年后（平均 10 年）出现外周神经病表现是本病 的又一令人费解之处。可能导致听神经病的病因除遗传性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在短期内可以得到控制的，如高胆红素血症、缺氧、感染等，那么它们为什么要在若干年后才引起外周神经病变呢？有两种可能的解释： 除部分遗传性和免疫性疾病先后累及听神经和外周神经外，其他听神经病与外周神经病无相关性，发生于同一患者纯属巧合； 听觉系统对上述致病因素更敏感，病变发展更迅速。究竟如何解释有待相关资料的进一步积累。 由于缺乏相应部位的病理活检，故对听神经病的病理改变知之甚少。目前认为听神经纤维发生不均匀脱髓鞘的 可能精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 12 性较大，其根据有： 听神经纤维不均匀脱髓鞘可以解释 言语测听不成比例地低于纯音测听； 患者伴有外周神经病表现，且都以脱髓鞘为病变基础； 某些以脱髓鞘为主要病理表现的外周神经病累及听神经可出现听神经病的表现 15 某些中枢性原发性脱髓鞘疾病如多发性硬化累及听觉通路可出现类似听神经病的表现。 5报道的 10 例成人病例中，有 8 例在听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经受累的表现，其中 3 例是合征，另 5 例仅有外周神经传导速度和腱反射异常 。 合征的病理变化以神经脱髓鞘为主要表现，神经传导速度下降及腱反射减弱也是神经脱髓鞘的表现。但 21报道了对 81例脱髓鞘性和 21 例轴索性外周神经病共 102 例患者 研究，其中 44 例出现异常，主要表现为 波潜伏期延长， - 间期延长，少数为 - 间期延长，未发现引不出反应的现象。如果听神经病仅仅是听神经纤维脱髓鞘的表现，那么这与脱髓鞘性外周神经病累及听神经的病变有何不同？为什么有不同的 神经纤维脱髓鞘到何种程度方引不出 何种程度 只引起 潜伏期的延长？听神经脱髓鞘是由于雪旺细胞内髓鞘成分降解，还是由于雪旺细胞死亡所致，或着两者兼有？由于雪旺细胞属于稳定细胞，可以通过增生修复损伤，如果脱髓鞘是雪旺细胞死亡所致，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 12 不可逆性听神经病中是否存在某种机制抑制了雪旺细胞的再生？ 治 疗目前对听神经病尚缺乏十分有效的药物治疗，对于是否适合佩带助听器和人工耳蜗植入尚存有争议。 5认为佩带助听器对改善听神经病患者的听力无益，在某些情况下甚至产生负面效果。 9的报道则积极得多，在 15 例佩带助听器的患儿中 7 例在使用 1 年后无改善，另 8例患儿的言语识别和一般听觉反应都有明显的改善，这至少表明听神经病患儿存在通过佩带助听器改善言语识别技巧的可能。因此 荐所有行为听阈异常的外周神经病患儿都应该佩带助听器，但这是否适用于成年人，尚待证实。 人工耳蜗植入可以明显改善重度感音神经性聋患者的言语识别能力，但听神经病大多数只表现为轻或中度感音神经性聋，其预后较难预料。在听神经纤维脱髓鞘的情况下人工耳蜗植入的效果如何？ 22报道电刺激有髓鞘缺失的听神经，产生了可传导的动作电位；电刺激有髓鞘缺失的 听神经纤维也可引出 23。 但髓鞘缺失与不均匀脱髓鞘是不同的。 9报道 1 例听神经病患儿人工耳蜗植入 1 年后，其言语识别能精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 12 力没有任何提高。该患儿未引出电刺激诱导的 示听觉脑干水平存在病变，但这种情况可能并不出现于每位听神经病患者，所以目前还不能说听神经病是人工耳蜗植入的禁忌证。 值得注意的问题听神经病的出现提示对于一些听觉检查结果矛盾的感音神经性聋患者及在高危新生儿听力筛选中，有必要同时进行 /或耳蜗微音电位）检查，以免漏 诊。 听神经病的表现具有明显的个体差异，这种个体差异的产生是由于