目标导向的程序化镇痛镇静.pptx

目标导向的程序化镇痛镇静 宜昌市第二人民医院.重症医学科 周立涛 荣誉 责任 忠诚 1 入院病情 持续性上腹痛20小时 在当地以急性胰腺炎入院 入院后迅速出现喘憋， 呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9，P：124次/分 Bp：85/62mmHg，R：45次/分 腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛 2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/L TBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L， 甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L 腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现 胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。 血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69 荣誉 责任 忠诚 2 一般情况 糖尿病史2年 未正规诊治 39岁男性，肥胖体型 体重指数约29.76. 吸烟20年 无酗酒 荣誉 责任 忠诚 3 入 院 诊 断 u1.急性重症胰腺炎（APACH评分） u2.休克，分布性？ u 代谢性酸中毒 u 电解质紊乱（高钾血症，低钙） u3.急性呼吸窘迫综合征 u4.型糖尿病 u5.高脂血症 荣誉 责任 忠诚 4 主 要 治 疗 措 施 u腹腔，肺部感染的预防控制 u营养支持 u肾脏功能替代 荣誉 责任 忠诚 5 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 镇 痛 镇 静 的 目 的 荣誉 责任 忠诚 6 常 规 镇 痛 镇 静 的 医 嘱 u 镇痛 目标CPOT3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推 u 镇静 目标-2RASS1 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug 荣誉 责任 忠诚 7 A R D S 的 镇 痛 镇 静 医 嘱 u镇痛 目标CPOT3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推 u镇静 目标RASS -4 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug u肌松 0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg 荣誉 责任 忠诚 8 如 何 实 现 医 嘱 目 标 ？ 如何实现医嘱目标？ 目标导向的程序化镇痛镇静 荣誉 责任 忠诚 9 目 标 导 向 的 程 序 化 镇 痛 镇 静 u定义：以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛 ，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 荣誉 责任 忠诚 10 疼 痛 评 估 工 具 无 意 识 障 碍 11 疼 痛 评 估 工 具 意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标0分1分2分 1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭 2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位 动作慢而小心，按摩疼痛部 位 拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作 人员 3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力 被动运动时有阻力，紧张僵 硬 被动运动时阻力异常大，无法完 成肢体伸缩运动 4a.人机同步（气插或气 切者） 呼吸机报警次数少，耐受 呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受 报警频繁，人机对抗 4b.发声（针对无气插或 气切者） 没有声音或说话时音调正 常 叹气或呻吟哭泣或呜咽 12 镇 静 评 估 工 具 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分 分值状态临床症状 +4攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3 非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 +2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 -1昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触10sec） -2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10sec） -3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） -4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应 13 镇 痛 流 程 图 医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT3) 药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用） 首剂后首次效果评估 FPS/CPOT3（镇痛不足调整剂量）每小时评估（维持剂量下的镇痛效果） 目标达到 14 镇 静 流 程 图 医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2RASS0） 药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用） 首剂后首次效果评估（RASS评分 ） 处理：提高药物剂量或考虑联 合镇静 持续评估（维持剂量下的镇静效果） -2RASS0 RASS0（镇静不足 ） RASS