全民医保健康保险发展管理

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 13 全民医保健康保险发展管理 编者按：本主要从澳大利亚的医疗保障制度简介；澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持；“全民医保”背景下的商业健康保险定位；促进我国商业健康保险发展的政策措施等进行讲述，包括了私人健康保险是全民健康保险的重要补充、参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证，病人只需刷卡而不需要付现金等，具体资料请见： 【摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险 的定位与发展思路。 澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一， 1910 年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有 44， 9的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 13 民医保”，在这样的 背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展 ?澳大利亚的经验值得我们借鉴。 一、澳大利亚的医疗保障制度简介 澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。 澳大利亚实行的是全民医疗保险制度 1973 年颁布的健康保险法规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于 1984 年 2 月建立了全民健康保险制度，通过全民健康保险制度和 各州的医疗卫生计戈 0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分于 1， 5收入税，占 20，其余 80于政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在 5 万元澳币以内为 1 5；年收入在 5万元澳币以上的为 2 5；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一 结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 13 利亚有关法律规定医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”，政府每年公布一次 药品目录，凡退休者和领取社会救济者在购 围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费 2 6 澳元当年支出超过 135 2 澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人每处方付费 16 澳元，不足 16 澳元按实际药价支付，当年药费支出超过 312 3 澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付 2 6 澳元。此外，全民健康保险还担 负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的 85。 私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于健康保险法明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有 44 9的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付 75的费用。其 余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 13 立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的 作用。 二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持 伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从 1997 年到2001 年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案、私人健康保险激励法案和终生健康保险计划。改革之前，参加商业健康保险的人 1： 3 和比例都不是很高，在 1997 年只有占全部人口的 29 7参加商业健康保险。政策改革提高了商业保 险的参保率，四年之后，也就是 2001年，参保人数增加了 400万，参保率达到了 45。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。 在第一个改革阶段，即 1997 年 7 月份到 1999 年 1 月份精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 13 实施的私人健康保险激励方案，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在 3 5 万澳元或者家庭年收入在 7 万澳元以下的个人，政府会每年给予 25 125 澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在 3 55 万澳元或者家庭年收入在 7 万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在 5 万澳元以上或者家庭年收入在 澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收 1的医疗附加税。 在第二个改革阶段，即 1999 年 1 月份到 2000 年 7 月份实施的私人健康保险激励法案，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予 30的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在 5 万澳元以上或者家庭年收入在 10 万澳元以上的个人，国家仍然收取 1 的医疗附加税。 在第三个改革阶段，即 2000 年 7 月份开始实施的终生健康保险计划，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。 30 岁之前或者在 1999 年 7 月到 2000 年 7 月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在 2000 年 7 月，年龄为 30 岁或者以上的个人国家每年补贴 2的保费，直到补贴至保费的 70这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划，将有 24 个月的停交医精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 13 疗附加税期， 24 个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年 2的额度 逐年累积到该人的家庭津贴里； 1934 年 7 月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴： 65 岁以上的老人可获得 35补贴， 70岁以上的为 40。之前参加私人健康保险激励法案的人仍然按照原有规定实施。 通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。 首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会和澳大利亚统计局的数据，在改革之前的 1997 年约有 776 万人参加商业健康保险，约占总人口的 29 7，到 2001 年这一数字达到 1176万人，占总人口比例约为 45，增长了 15 3。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。 其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会和澳大利亚统计局的不完全统计， 55 岁以下的参保人数占总人口比例增长了16 6； 55 64 岁男性女性均增长了 14； 65 74 岁男性增长了 7，女性增长了 5； 75 岁及以上男性增长了 1 4，女性增长了 2 2。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 13 澳大利亚居民愿意参加私 人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好没必要参加。 三、“全民医保”背景下的商业健 康保险定位 澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖 城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至 2007 年末，城镇职工基精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 13 本医疗保险已经覆盖 1 7 亿人， 7 3 亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在 317 个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处 。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。 在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为 30左右。 2006 年我国的这一占比为 8 81； 2005 年我国医疗费用支出 7400 多亿元，同年商业保险支出仅 18多亿元，个人负担的医疗费用约 5800亿元，医疗费用缺口为 78 37；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的 3，个人自付部分的 6。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会 发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。 我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 13 在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次， 政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。 因此 ，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院关于促进保险业改革发展的若干意见明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 13 作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。 四、促进我国商 业健康保险发展的政策措施 澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施： 1在现有 医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 13 供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。 2促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家 提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保 人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。 3