妊娠期高血压疾病2.ppt

第一节 妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders in pregnancy 教学目的 熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。 熟悉妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。 掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则 。 教学重点 1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与 胎儿的影响 2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则 3.子痫的具体治疗方法 教学难点 1. 妊娠期高血压疾病基本病生理变化 2. 妊娠期高血压疾病的防治 1.是孕产妇特有的疾病 2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和 围生儿病率和死亡率的主要原因之一 3.主要临床症状表现为三大症状：高血压 、蛋白尿及水肿 概述概述 4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的 并发症，如：心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡 的重要原因之一 6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎 儿及附属物的存在有直接关系 7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查） 引起产妇死亡的四大原因： 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染 高危因素 初产妇; 孕妇年龄小于18或大于40岁; 多胎 妊娠; 妊娠期高血压病史及家族史; 慢性高 血压; 慢性肾炎; 抗磷脂综合征; 糖尿病; 肥 胖; 血管紧张素因子阳性; 营养不良; 及低社 会经济状态等。 目前病因不明，主要有以下学说： 1.异常滋养层细胞侵入子宫肌层 本病常见于子宫张 力过高及合并有全身血管病变的孕妇，故本病的发生可 能与导致“胎盘浅着床”后，引起胎盘灌注量不足有关 2.免疫抑制学说 胎盘的免疫屏障作用，胎儿妊娠期 不受排斥，本病者同种异体抗原超负荷，母胎免疫平衡 失调 病因 病因 3.血管内皮细胞受损：毒性物质 炎性介质 收缩因子舒张 因子比例失调 4.遗传因素：本病的家族多发性，血管紧张素原基因t235变 异 5.营养缺乏：低蛋白，钙，硒，锌缺乏患病，补钙、维生 素e，维生素c 6.胰岛素抵抗: 主要脏器的病理变化 全身小血管痉挛 1.脑: 脑血管痉挛缺血、缺氧、水肿头晕头痛 视物 模糊、呕吐抽搐、昏迷 颅内压增高脑出血、脑 疝 痉挛时间长脑血栓 2.肾: 肾血管痉挛缺血、缺氧通透性增加内皮细胞 肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志本病的严 重程度 肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓 度升高少尿和肾功衰竭 主要脏器的病理变化 3.肝脏 肝小动脉痉挛肝细胞缺血坏死肝功能异常、 转氨酶升高门静脉周围坏死;肝包膜下血肿，肝破裂 4.心脏 冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高 心肌 缺血，间质水肿 心肌出血坏死、肺水肿， 严重致心 衰 5.血液 全身小动脉痉挛血管壁渗透性增加，血液浓缩 红细胞比容上升 孕妇高凝状态重症患者微血管病性溶血 血小板减少、肝酶升高、溶血hellp/dic 主要脏器的病理变化 6. 内分泌及代谢 妊娠晚期激素改变钠潴留 蛋白尿血 浆胶体渗透压下降水肿与病情轻重和预后无关 7. 胎盘 子宫小血管痉挛胎盘供血不足 影响胎儿营 养物质及氧的供给胎儿生长迟缓甚至死亡；胎盘床血 管破裂胎盘早剥；子宫胎盘缺血胎盘组织缺氧、广 泛梗死 释放组织凝血活酶，导致dic的发生。 8. 眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状 渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。反映本病严重程 度. 病理生理 全身小动脉痉挛 缺血 脑-点状出血 视网膜- a/v=1/2 1/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏 死 醛固酮 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 pt消耗，凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 dic 分类 妊娠期高血压 临床表现 妊娠期首次出现 bp140/90mmhg， 产后12周恢复正常； 尿蛋白(-)； 患者可伴有上腹部不适或血小板 减 少。 产后方可确诊 临床表现及分类 子痫前期 轻度 重度 妊娠20周以后出现bp140/90mmhg ； 尿蛋白300mg/24h或随机尿蛋白(+)。 可伴有上腹部不适及头疼等症状。 bp 160/110mmhg； 尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白(+ )； 血肌酐106umol/l，血小板5.0g或随机尿蛋白(+)以上； 中枢神经系统功能障碍； 精神状态改变和严重头痛(频发,常规镇痛药不缓解)； 脑血管意外； 视力模糊,眼底点状出血,极少数患者发生皮质性盲； 肝细胞功能障碍,肝细胞损害,血清转氨酶至少升高两倍； 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状,肝被膜下出血或肝破裂； 少尿,24小时尿量+， 表明病情严重。 诊断 3 辅助检查 血液检查 血常规、血液粘稠度、红细胞压 积、血清电解质k+、na+、cl-、ca2+、co2结合力 、肝功能转氨酶升高、低蛋白，肾功能受损肌 酐、尿素氮升高及凝血功能（血小板计数，试 管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间， fdp等）。 诊断 3 辅助检查 眼底检查 眼底检查可作为了解全身小动痉挛 程度的窗口，是反映本病严重程度的一个重要参 数，可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网 膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离 ，视力模糊或失明。 心电图检查 重症患者应作常规检查，以了解 心肌损害程度，心脏彩超、胎儿b超等。 诊断 3 辅助检查 b超检查 一是了解胎儿发育情况，二是了 解胎盘功能情况，对患者的产科处理具有重要 参考价值。 其它检查 如脑血流图、ct检查，对重症患 者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数 ，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了 解对胎儿的影响和判断预后。 对孕产妇的影响 1.心力衰竭,肺水肿 2.肝、肾功能衰竭 3.胎盘早剥 4.产后出血,凝血功能障碍(dic) 5.hellp综合征：溶血、肝酶升高及血小板减少。 对母儿的影响 对母儿的影响 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减 退导致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、早产、死胎、死 产或新生儿死亡。 鉴别诊断 1.慢性肾炎合并妊娠： 2.癫痫： 3.脑血管畸形、脑炎： 4.糖尿病高渗性昏迷： 预测 妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进 行预测） 平均动脉压：平均动脉压测定（mabp）=（收缩 压+舒张压2）3，mabp11.3kpa(85mmhg) 有可能发生妊娠期高血压疾病 翻身实验：左侧卧测bp后，子宫对腹主动脉压 迫解除，而仰卧时存在，仰卧舒张压左侧卧 舒张压20mmhg时为阳性，有发生妊娠期高血压 疾病可能。 预测 血液流变学测定：低血容量及粘稠度升高，血 细胞比容0.35，全血粘度3.6、血浆粘度比 值1.6 ，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾 向 尿酸测定： 5.9mg/l 尿钙测定：测定尿ca/cr比值，如0.04有预测 子痫的价值 预防 1 做好孕期保健，定期产前检查。 2 合理饮食与休息：蛋白质、各种微量元素、 蔬菜、水果。 3 补钙：每天补钙1-2g 治疗 治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时 利 尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。 .妊娠期高血压 休息： 左侧卧位 镇静： 安定 母儿监护：血压、尿蛋白、胎心监护、b超 间断吸氧： 饮食：蛋白质、维生素等 治疗 .子痫前期 休息： 镇静： 安定2.5mg-5mg口服或10mg肌注或静推； 冬眠药物 哌替啶50mg、异丙嗪 25mg肌注; 10%葡萄糖500ml+哌替啶100mg+氯 丙 嗪50mg+异丙嗪 50mg静点； 治疗 有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影 响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制 ，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适 于较严重的、mgso4效果不佳或产后难以控制的 病例。 治疗 解痉：首选硫酸镁 作用机制 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放， 阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能 预防和控制子痫发作。 有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血 管，降低血压，制止抽搐作用。 临床应用mgso4治疗, 对宮缩和胎儿均无影响 。 治疗 解痉：首选硫酸镁 用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。 治疗 解痉：首选硫酸镁 用药方案; 10%葡萄糖20ml+25%硫酸镁20ml缓慢静推 ；5%葡萄糖500ml+25%硫酸镁60ml静点，1-2g/h ； 肌肉注射，25%硫酸镁20ml深部注射。 每日总量25-30g。 按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可 不需负荷量 治疗 解痉：首选硫酸镁 毒性反应: 正常血mg+正常0.75mmol/l， 治疗有效1.73mmol/l，3mmol/l中毒症状， 7.5mmol/l心跳骤停, 危及生命。 主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤 停，个别全身潮红、发热中毒时首先出现 的是膝反射消失。 治疗 解痉：首选硫酸镁 注意事项： 检查膝腱反射； 呼吸不少于16次/分； 尿量24小时不少于600ml或每小时不少于25ml ； 出现毒性反应给10%葡萄糖酸钙10ml静推； ca+mg+对抗, 能争夺神经细胞上的同一 受 体,阻止mg+继续结合, 防止中毒反应进一步 加重 治疗 降压 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要 脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎 儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍160/110mmhg者，原 发性高血压，妊娠前高血压应用降压药者，为 防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选 择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的 降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响 胎儿。 治疗 降压 肼屈嗪：扩张周围小动脉，能降低血压； 增加心排出量、肾血流、胎盘血流。心脏病心力 衰竭者不宜应用此药 拉贝洛尔：为水扬酸氨衍生物, 肾上腺素 能、受体阻断剂, 并能直接作用于血管, 降 低血压, 不影响子宫胎盘血流量, 对孕妇及胎儿 心率无影响。 副反应: 头痛、颜面潮红 用量:50mg+5%gs500ml ivgtt 血压稳定后改为 100mg bid 治疗 降压 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂；10mg口 服，3次/ 日 甲基多巴： 硝普钠：其代谢产物对胎儿有毒性作用 ， 不宜在妊娠期使用。 肾素血管紧张素类药物：可致胎儿畸形 ，妊娠期禁用。 治疗 扩容: 原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利 尿。一般不主张用，仅用于低蛋白血症、贫血。 合理扩容：指征：血细胞比容ht35，全血 粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6,尿比重 1.020，可用蛋白、血浆。 扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时 扩容，先扩容不行。 禁忌证: 心血管负担过重,有全身水肿、肺 水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容 指征者为扩容禁忌。 治疗 扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量，防 止肺水肿或脑水肿、心衰发生。 扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分 子右旋糖苷 治疗 利尿：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐 渐认识到利尿反可加重妊高征时的血液浓缩， 加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害 而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿 、脑水肿等。 治疗 利尿 呋塞米（ 速尿）：利尿作用快且强, 对 脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭 及肺水肿效果好 用量:2040mg+25%gs20ml iv推，该药较强的 排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低na+、 低k+、低cl-、低血容量。 甘露醇：为渗透性利尿剂, 利尿同时丢 失大量钠离子而出现低钠血症。 20%甘露醇 250ml ivgtt快速，1520分钟滴完。 治疗 适时终止妊娠 一旦终止妊娠，病情迅 速 好转，是根本的治疗措施。 终止妊娠指征： 经积极治疗2448小时无明显好转 孕周已过34周 孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿已 成 熟;尚未成熟的可用地塞米松促胎肺成熟 后终止妊娠 子痫控制两小时后 治疗 终止妊娠方式： 引产：病情控制，宫颈条件成熟，密切监护 下人工破膜+催产素, 或单用催产素引产。 一产程：适当镇静剂、安静 二产程：缩短产程：会阴侧切和产钳、胎吸 三产程：胎盘胎膜及时完整娩出, 防止产后出 血、预防产后子痫 病情加重需剖宫产。 治疗 剖宫产：适用有产科指征者,宫颈条件不成熟 ,不能短时间内经阴道分娩,引产失败,胎盘功能 明显减退,或已有胎儿窘迫征象者 治疗 子痫的处理： 子痫的处理原则：控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒 ,控制血压,抽搐控制后终止妊娠. 控制抽搐; 25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液40ml中 缓慢静推,继以2-3g/h静点；镇静药物， 20%甘露醇250ml快速静点降低颅压。 镇静药物（度冷丁、冬眠合剂 、安定10mg iv推） 治疗 子痫的处理： 血压高降压药；脑水肿甘露醇； 肺水肿速尿 纠正缺氧和酸中毒:吸氧,碳酸氢钠纠正酸 中毒 终止妊娠:多数剖宫产术终止妊娠 治疗 防止受伤：舌咬伤开口器、取出假牙 、填以缠绕纱布的压舌板、防咬伤、阻塞气道 及坠地伤。必要时专人护理。 减少刺激：绝对安静，灯光、声音刺激可 诱发子痫, 避免一切干扰, 其护理与治疗同样 重要。 治疗 密切观察:生命体征、出入量、各种血液检 查，及早发现肺水肿,心,肾衰,脑出血、眼底出 血、胎盘早剥、注意抗感染、下病危通知。 并发症 1. 脑：子痫、脑水肿、高血压脑病、脑卒中 2. 心：妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后 24-48小时突然出现 心 力衰竭。 3. 肝：肝包膜下出血、hellp综合征。 4. 肺：肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿 5. 肾：急性肾功能不全 6. 眼：视网膜水肿、出血、剥离 7. 血液：dic、妊娠血液性血小板减少症 8. 胎盘：胎盘功能不全、胎盘早剥 9. 胎儿：胎儿生长受限 10. 羊水：羊水栓塞 11. 体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分钟内 问答题 1.试述妊娠期高血压疾病的分类及临床表现 .(13) 2.试述子痫的抽搐特点.(15) 3.子痫前期及子痫时应用硫酸镁应注意哪些 事项？(38） 4.子痫对孕产妇有哪些影响？(53) 病案分析 初孕妇，34岁。停经33周，头痛、视物模糊3日，抽搐1次。既 往月经周期规律，周期28日，经期3一4日。末次月经2007年9月28 日，预产期2008年7月5日。停经20周自觉胎动至今，2周前出现双 下肢水肿，在外院检查时发现血压升高(无数据)，未治疗。3日前自 觉头痛、视物模糊，认为感冒仍未治疗。1小时前突然发生抽搐一 次，家属见其“两眼凝视，牙关紧闭，口吐白沫“，来我院就诊急诊 入院。 入院后查体:体温366c，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压 150/110mmhg。神志清楚，烦躁不安，贫血外貌，下肢水肿(十)， 产科检查:子宫长度3ocm;腹围90cm;枕左前位;胎心122bpm;胎头高 浮;骨盆外测量:髂棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径l9cm， 坐骨结节间径9cm。辅助检查:血常规:血红蛋白78g/l，血细胞比容 0.32;尿蛋白(十十十)；眼底视网膜小动脉痉挛;肝肾功能、凝血四项 及心电图检查，均末见明显异常。入院诊断:第1胎0产妊娠33周枕 左前位待产、子痫。 治疗经过: 人院后给予镇静、解痉、降压治疗，地西洋10mg静脉缓 慢推入(2分钟);25%硫酸镁20m1加入10%葡萄糖注射液20m1 中，缓慢静脉注射，510分钟推完;随后25%硫酸镁60ml加入5% 葡萄糖注射液500m1中静脉滴注，滴速为12g/h;肼屈臻40mg加 入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注;20%甘露醇注射液250m1 快速静脉滴注，并给予地塞米松磷酸钠注射液10mg肌内注射， 治疗2小时后在连续硬膜外麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，娩 出一女活婴，体重1800g，新生儿apgar评分1分钟8分。手术顺 利，术中血压维持在130/gonmhg，术后血压120/86mmhg。术 后恢复良好。 病例特征 1妊娠晚期(妊娠33周)，血压升高2周，头痛、视物模糊3日 ，抽搐1次。 2血压150/1lonmhg，子宫长度30cm;腹围90cm;枕左前位 ;胎心122bpm;胎头高浮;骨盆外测量各径线均正常。 3辅助检查 血红蛋白789/l，血细胞比容032;尿常规:尿蛋 白(十十十);眼底视网膜小动脉痉挛;肝肾功能凝血四项及心 电图检查，均未见明显异常。 诊疗思路 初孕妇，妊娠33周，发现血压升高2周，出现头痛、视物模 糊3日,抽搐1次。依据妊娠20周后出现高血压，考虑妊娠期高 血压疾病，因血压150/110mmhg，尿蛋白()，符合重 度子痈前期的诊断标准，在高血压基础上出现抽搐，诊断为子 病，诊断依据充分。眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，进一步 支持重度子痈前期的诊断。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有 的疾病，严重威胁母婴健康，其治疗原则是争取母体能完全恢 复健康，胎儿生后能存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠 。治疗原则是休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利 尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 硫酸镁应用原则:控制子痈抽搐及防止再抽搐;预防 重度子痈前期发展成为子