手术后肾功能损害的病因诊断治疗.ppt

手术后肾功能损害 的病因诊断治疗 内容概要 n术后急性肾衰竭（acute renal failure） n肾移植术后常见问题及治疗原则 n血液净化（blood purify） 急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能 急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表 现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症 ，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、 电解质和酸碱失平衡。 急性肾衰竭的概念 (concept of acute renal failure) 第一节术后急性肾衰竭 高危因素 n正常：肾循环血量co25 narf病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质 病因与分类 (causes and classification) 病因分类 肾前因素肾前性急性肾衰竭 肾性因素肾性急性肾衰竭 肾后因素肾后性急性肾衰竭 (一)肾前性急性肾衰竭 (prerenal acute renal failure) 有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧 gfr 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤肾间质疾患 gfr 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾衰竭 (intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾衰竭 (postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 5 4 3 2 1 0 100 200 平均动脉压（mmhg) 肾血流(ml/min/g肾重) 肾功能衰竭时，由于gfr 降低，尿素、肌酐、尿酸 等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增 加，称为氮质血症 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 （acute bubular necrosis） n肾前性肾衰竭因素持续存在或发展 n肾毒性物质损害 血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物 性、毒素性、物理化学因素 药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、 生物毒素、其他药物、细菌病毒 发病机制 (pathogenesis) 1. 肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、肾小管液回漏(reflux of urine) 4、肾小球通透性改变 肾血流自身调节 rbf & gfr不变 bp 80180 mmhg rbf & gfr降低 bp 1.020 500 mmol/l 40 mmol/l 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、rbc(+)、 wbc(+)、管型(+) 补液原则迅速扩容严格控制入液量 补液后 反应 尿量 症状改善 尿量持续 症状恶化 肾前性氮质血症与atn鉴别 治疗 n(一) 治疗原发病 (treatment of primary disease) n初发期：利尿、扩血管等 n少尿期：对症治疗(treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 n多尿期 维持水电解质平衡 加强营养 预防和控制感染 预防各脏器并发症 n恢复期 补充营养 避免再次肾损害 治疗 n重症监护 n尿量、尿比重测定 n定期肝肾功能、电解质检查 n病原学检查 n体位 n抗生素 n水电解质平衡 n抗排斥 第二节 肾移植术后常见问题及 治疗原则 术后一般处理 并发症的诊断及处理 n尿量减少（30ml/h） atn：低血压 供体摘取不当 抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检 治疗：透析 低血容量：扩容后利尿 肾移植的外科并发症 n出血和血尿：止血、手术探查 n伤口感染：扩创引流 n淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术 n尿路并发症： 尿瘘：引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症 n感染：肺感染、尿路感染、病毒感染 n骨髓抑制 n肝脏并发症 n消化道并发症 n继发性红细胞增多症 n糖尿病 n心血管和肿瘤 第三节 血液净化 （blood purify） n原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清 除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和 酸碱平衡紊乱。 n组成：血液透析、血液滤过、crrt、血液 灌流、血浆置换、免疫吸附等。 血液透析 n原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析 以弥散为主，滤过以对流为主。 n透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形 成、免疫下降 n抗凝系统 n并发症：急性循环衰竭 出血（颅内、消化道等） 昏厥 头痛 呕吐、发热等 血液滤过 n原理：以对流方式工作，较血滤更近似于 肾小球滤过功能。 n特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于 血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎 症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更 稳定。 连续性肾替代疗法 （continuous renal replacement therpy,crrt ） n定义：每日24小时或接近24小时进行血液净化 。 n包括：cavh、cvvh、cavhdf、cavhd、scuf n特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高 营养支持 清除炎症介质 accessaccess returnreturn effluenteffluent scufcvvhcvvhdcvvhdf replacementreplacement (pre or post (pre or post dilution)dilution) accessaccess returnreturn effluenteffluent accessaccess returnreturn effluenteffluent dialysatedialysate replacementreplacement (pre or(pre or post dilutionpost dilution ) ) i accessaccess returnreturn effluenteffluent dialysatedialysate crrt适应症: arf, sirs, mod