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普通高中国家助学金申请表 学校名称：姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间年级班级身份证号码家庭成员情况姓 名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农业 非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由 申请人签名： 年 月 日班级审核意见 班主任签字： 年 月 日学校审核意见及公示结果 负责人签字（公章）： 年 月 日高中贫困学生资助申请姓 名所在班级巴中二中 级 班学生品德学习及家庭贫困举要申请人签字: 年 月 日村委会(居委会)意 见负责人签字(盖章): 年 月 日乡 镇(街道)意 见负责人签字(盖章): 年 月 日北师大集宁附中国家助学金诚信承诺书我保证提供的个人身份信息真实有效，家庭贫困证明真实有效，没有弄虚作假的现象和行为。承诺人：北师大集宁附中高 年级 班个人签名： 家长签名： 年 月 日
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