临床医学概要教学资料 糖尿病_临床概论.ppt

糖 尿 病 Diabetes mellitus 第二临床医学院 内科教研室 王颖 历史 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（ 弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（ 甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除 狗胰腺，其尿招惹成群蚂蚁，该病与胰腺有关 。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了 一种激素，导致该病的明确。 Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72 81.8 156.1 91% 北美 中美 南美 非洲 欧洲 亚州 18.2 35.9 97% 中东 大洋洲 糖尿病已成为发达国家 中,继心血管病和肿瘤之后 的第三大慢性非传染性疾 病，是严重威胁人类健康 的世界性公共卫生问题。 什么是糖尿病？ 糖尿病(DM)是由多种病因引起以慢性高血糖 为特征的内分泌代谢紊乱综合征； 由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时 存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常； 随病程延长可出现多系统损害，导致心脑血 管、眼、肾、神经等慢性并发症； 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如 酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 病因和发病机制 遗传 环境因素 胰岛素分 泌缺陷 胰岛素作 用缺陷 较复杂，尚未完全阐明 A细胞： 20% 胰高血糖素 B细胞： 70% 胰岛素 D细胞： 10% 生长抑素 F细胞： 很少 胰多肽 胰岛素的作用 1.糖代谢 组织对葡萄糖的摄取和利用 糖原合成,葡萄糖转变为脂肪 糖原分解,糖异生 胰岛素缺乏血糖糖尿 2.脂肪代谢 脂肪合成和贮存,分解氧化游离脂肪酸 胰岛素缺乏脂肪分解增强 血糖 酮症酸中毒 血脂升高 3. 蛋白质代谢 氨基酸摄取和蛋白质合成,分解,促进生长 全面促进合成代谢的激素，基本作用是促 进糖、蛋白质和脂肪的储备。 1.1型糖尿病(自身免疫性疾病) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.继发性(其它类型)糖尿病 （Other types diabetes mellitus） 糖尿病分型 T1DM病因和发病机制- 6个阶段 1.遗传学易感性: HLA系统多态性、主效基因 。 2.启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上， 环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。 3.免疫学异常: 出现自身抗体。 T1DM病因和发病机制- 6个阶段 4. 进行性胰岛细胞功能丧失, 仍能维持糖耐 量正常。 5. 临床糖尿病: 残存细胞10-20%, 胰岛素分 泌不足, 需补充外源胰岛素。 6. 病后数年, 胰岛细胞几乎完全消失, 临床表 现明显, 依赖外源胰岛素维持生命。 T2DM的发病机制- 4个阶段 1. 遗传易感性及环境因素:多基因疾病， 遗传异质性(非肥胖 危险因素 。 2. 胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷。 3. 糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。 4. 临床糖尿病。 临床表现 糖代谢紊乱表现： “三多一少”: 多饮、多食、多尿、消瘦 T1DM酮症酸中毒倾向明显 T2DM无症状，体检、出现并发症或手 术前发现高血糖而确诊 并发症 1. 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 2. 感染: 化脓性感染、真菌性感染 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核、胆道感染 泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死 并发症 3. 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足 DM相关其他病变 DM慢性并发症 DM慢性并发症-大血管病变 动脉粥样硬化(主动脉、冠状动 脉、脑动脉、肾动脉、肢体外 周动脉) 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病: 中风 肢体动脉硬化:下肢疼痛、感 觉异常、间歇性跛行甚至肢体 坏疽导致截肢 DM慢性并发症-微血管病变 微小动脉和微小静脉之间、管腔直 径在100微m下的毛细血管以及微 血管网的病变 DM的特异性并发症 典型改变: 微循环障碍、微血管瘤形 成、微血管基底膜增厚 主要累及: 视网膜、肾、神经 糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能损害 微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张 正常 糖尿病视网膜病 眼底片状出血 正常 新生血管形成 正常 视网膜剥离 神经病变 病变部位 包括中枢神经系统并发症、周围神经及 自主神经病变 DM慢性并发症-糖尿病足(Diabetic Foot) 下肢远端神经异常 和不同程度的周围 血管病变相关的足 部溃疡、感染和( 或)深层组织破坏 。 糖尿病与痈 糖尿病合并严 重的高甘油三 酯血症、皮肤 脂肪瘤 尿毒症失明下肢血管心、脑血管心、脑血管 17倍 25倍 5-10倍 3倍 诊断 1.血糖测定： 诊断DM的主要依据和判断病情和 控制情况的主要指标 反映瞬间血糖状态 诊断时须用静脉血浆测定,正常 为 3.9-5.6mmol/L 疗程中血糖监测可用便携式血糖 仪测末梢血糖 糖尿病诊断标准 (WHO DM专家委员会报告, 1999年) (1) 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 (2) 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平 7.0mmol/L(140mg/dl) 或 (3) OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 5.6 7.0 7.8 11.1 Fasting plasma glucose FPG 2HPG 2h plasma glucose DM 正常 impaired fasting glucose IFG IGT Impaired glucose tolerance 2. 微量血糖仪测定： 测定微血管全血糖。 微血管全血糖 1.102 = 静脉血糖 对比测定结果时，静脉血糖较微血管全 血糖高10.2%0.4%。 3. 糖化血红蛋白(GHbA1)： GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关 因红细胞的平均寿命120天,GHbA1测定能反 应3个月内血糖的平均水平 临床常用HbA1c,正常参考值为3.8-6.4%，是 判定血糖控制的金指标。 4. 糖化血清蛋白测定: 糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要为 白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应而形成； 血清白蛋白半衰期为19天，故GSP反映测 定前2-3周体内血糖的平均水平； DM患者近期病情监测指标； DM患者明显高于正常人。 5. 血浆胰岛素和C-肽测定： 胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛细胞合成 和释放; 胰岛素释放试验和C-肽释放试验； 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能; 用于评价胰岛B 细胞功能和指导治疗; 正常人空腹胰岛素基础值为5-25mU/L， C- 肽为1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故 更能准确反映胰岛B细胞功能。 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 6. 其他实验室检查: 血脂: TG为主、TC次之； 肾功能:早期微蛋白尿、持续蛋白尿、GFR; 酮症酸中毒: 血酮及尿酮，电解质、PH、及 二氧化碳结合力等改变。 在作出DM诊断时,要考 虑是否符合诊断标准，并 做出分型,有无并发症,伴 发病的诊断。 治疗 原则：早期、长期、综合、个体化。 目标：近期使血糖达到或接近正常水平, 纠正 代谢紊乱, 消除糖尿病症状; 远期防止或延缓 并发症; 保证DM儿童正常生长发育, DM成人 有正常的工作和劳动能力，提高生活质量， 降低病死率。 方案：“五驾马车”: DM教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治 疗、病情监测 糖尿病教育 认识DM是终生疾病 了解DM基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法 药物治疗 口服降糖药物: 分为五类 磺酰脲类(SU) 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 非磺酰脲类胰岛素促泌剂 口服降糖药物的作用机理模拟图 高血糖 磺脲类药物 和格列奈类 刺激胰岛素分泌 -糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收 双胍抑制糖异生 及糖原分解 双胍类促进 外周组织无 氧糖酵解 TZD增加外周 组织对胰岛素 的敏感性 第一代 甲苯磺丁脲 (D860) 第二代 q格列本脲（优降糖） q格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） q格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲(亚莫利) 1. 磺酰脲类 苯乙双胍 (降糖灵)、二甲双胍 (格华止、美 迪康) 2. 双胍类 3. -糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 (拜糖平)、伏格列波糖 (倍欣) 4. 噻唑烷二酮 吡格列酮 (艾丁)、罗格列酮 (文迪雅) 5. 非磺酰脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈(诺和龙) 口服降糖药副作用 l主要副反应为过敏反应、消化道反 应及肝肾功能损伤； l磺脲类可致低血糖和白细胞减少； l预防意识、及时处理，必要时改为 胰岛素治疗。 口服降糖药应用原则 1.任何一类口服降糖药均可与另一类 联合应用 2.同类口服降糖药不宜合用 3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素 合用 4.严格掌握适应症和禁忌症 胰岛素治疗 适应症 制剂类型和作用时间 胰岛素的副作用 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 加拿大多伦多大学 胰岛素发现组： Banting & Best T1DM DM合并各种急、慢性并发症 手术、妊娠和分娩 新发病且与T1DM难鉴别的消瘦DM 新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降 T2DM经饮食、运动及口服降药治疗血糖控 制不良 继发性糖尿病及某些特殊类型DM 胰岛素治疗适应症 胰岛素种类 l 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 l 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 l 胰岛素类似物 胰岛素的分类（按作用时间） 作用类别制剂皮下注射作用时间(h) 开始高峰持续 短效 普通胰岛素0.5h2-4h6-8h 诺和锐、诺和灵R、优比林R1-2h4-6h10-16h 中效 中鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h 诺和灵N、优比林N 长效