临床营养之医院膳食.ppt

临床营养学 第一章 临床营养学概论 l营养学(nutriology)是研究营养与健康之 间相互关系，机体营养代谢、需求和来 源的一门学科。 l临床营养学(clinical nutriology)是研究营养 与疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征 及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病 ，增强机体抵抗力，促进康复的科学。 l营养学的发展渊远流长，我国古代就有 许多阐述饮食营养的著作，诸如千金 食治、食疗本草、食经、 食医心鉴、饮膳正要等等。 l西方营养学从文艺复兴、产业革命开始 ，逐渐形成营养学的理论基础， 20世纪 50年代以后，营养科学进入了实验技术 科学的鼎盛时期 。 l(一)促进生长发育 l(二)促进智力发育 l(三)增强免疫功能 l(四)预防治疗疾病 l二、营养在人体健康中的重要作用 l三、合理营养和膳食营养素供给量 l(一)合理营养的基本要求 l1能提供给人体所需的热能及营养素， 且各营养素种类齐全、比例均衡。 l 2食物选择多样化，合理搭配，取长 补短，使营养更为全面，并有利于营养 素的吸收和利用。 l3科学加工烹调，减少食物中营养素的 丢失，增进食品的感官性状，促进食欲 ，提高消化率。 l4合理的进餐制度和良好的进餐环境， 进餐有规律，比例适当，餐次和食物质 量合理分配，与生活、劳动需求相适应 ，环境清洁卫生。 l5食物不含任何对机体有毒、有害的物 质。 l(二)营养生理需要量(nutritional requirement) 指维持机体正常生理功能，保持人体健 康所需要各种营养素的数量，低于这个 数量将会对集体产生不利影响。 l(三)膳食营养供给量(recommended dietary allowance,RDA) l四、中国居民膳食营养素参考摄入量 (chinese dietary reference intake tables) 主要包括项营养水平指标： l(一)平均需要量 l(二)推荐摄入量 l(三)适宜摄入量 l(四)可耐受最高摄入量 l五、临床营养学的研究方法 l(一)流行病学方法 l(二)实验研究方法 l(三)分子生物学的方法 l六、电子计算机在临床营养学中的应用 l随着营养软件系统的开发，利用电子计算机可 进行身体状况评价、饮食评价、营养成分检索 、推荐膳食营养素参考摄入量和优化食谱编制 等。 第二章 病人膳食 l 一、营养治疗与护理原则 l第一节 医院膳食 l(一)营养治疗的目的 1调整能量及营养素供给 2减轻体内脏器负荷 3调整代谢失常 4辅助诊断 l(二)营养护理原则 l 1积极开展健康教育 l 2开展营养咨询和膳食指导 l 3合理的膳食配制 l.指导科学的食物烹调 l5深入病房 l二、膳食种类 医院的膳食种类很多， 一般将医院的膳食分为基本膳食、治疗 膳食和试验膳食三大类。 l(一)基本膳食 基本膳食(basal diet)是医 院中一切膳食的基本形式。根据基本膳 食的质地和形态可以分 为普通膳食、 软食、半流质和流质四种。 l1普通膳食 普通膳食简称普食，其中 总能量、蛋白质、无机盐和微量元素、 维生素、水分等应充分供给，达到平衡 膳食的要求。 普食食谱举例见表4-1。 表41 一日食谱(普食)中主要营养素摄入量 餐次 饭菜名称食物名称数量 g 蛋白质 g 能量 kJ 钙 mg 铁 mg 维生素 B1mg 维生素 Cmg 早 小米粥 小米 50 45 749 21 26 017 餐 花卷标准粉 50 56 720 16 18 0 14 盐水花生花生仁 5012.51178 20 1.1 036 1 午 餐 米饭标准米 1501192 165 15 18 026 青椒 100 14 96 15 07 003 62 青椒肉丝干 子 瘦猪肉 50 84 165 6 12 豆腐干 100 16.2 293 30849003 汤西红柿 100 09 79 1004 003 19 鸡蛋 50 64 327 22 12 007 晚 米饭标准米 15011，92 165 15 18 026 餐 炒白菜小白菜 1001.5 63 90 19 002 28 炒土豆丝 土豆 100 2.3322 11 1，2 010 16 全天烹调油 25 936 03 合 计 829261 549262 144 126 l2软食 软食是介于普食与半流质之间 的膳食，其特点含膳食纤维少，便于咀 嚼，易于消化。软食食谱举例见表4-2。 表4-2 一日食谱(软食)中主要营养素摄入量 餐次饭菜名称食物名 称 数量 g 蛋白质 g 能量 kJ 钙 mg 铁 mg 维生B1 mg 维生素C mg 早 豆浆 豆浆 250 45 135 25 13 0.05 - 餐 花卷标准粉 50 56 720 16 18 0.14 - 加 餐 牛奶 牛奶 200 60 452 208 06 0.06 2 馒头标准粉 50 56 720 16 18 0.14 - 煮烂饭标准米 100 79 1443 9 12 0.17 - 午 餐 肉元焖冬 瓜 猪肉 70 67 1705 5 1.0 0.37 - 冬瓜 100 04 46 190 2 0.01 18 煮烂饭标准米 100 79 1443 9 12 0.17 - 晚粉丝炒蛋粉丝50047013l 32 0.15 - 餐 鸡蛋 50 64 327 22 12 0.07 - 番茄豆腐 汤 番茄 100 05 79 1004 0.03 19 豆腐 100 81 339 164 19 0.04 - 全天烹调油 20 749 0.5 0.7 - 合计 61 8865 535 16.5 14 39 l 3半流质 半流质是介于软食与流质之 间，外观呈半流动状态的膳食。半流质 食谱举例见表4-3。 表4-3 一日食谱(半流质)中主要营养素摄入量 餐次 饭菜 名 称 食物名 称 数量 g 蛋白质 g 能量 kJ 钙 mg 铁 mg 维生素B1 mg 维生素C mg 早小米粥小米 50 45 749 21 2.6 017- 餐 卤鸡 蛋 鸡蛋 50 64 327 22 1.2 007- 加 牛奶 牛奶 200 60 452 208 06 006 2 餐 面包标准粉 50 56 720 16 1.8 014- 午标准粉 100 112 1439 31 3.5 028- 餐番茄猪 肝面 猪肝 50 10.7 275 6 12.5 020 9 番茄 50 05 166 5 0.2 002 8 加 藕粉 藕粉 50 01 778 4 9.0- 餐 蔗糖 20 微 331 微 0.04 微- 晚标准粉 100 112 1439 3l 3.5 028- 餐 馄饨 猪肉 50 84 165 6 1.2- 白菜 50 03 32 45 0.95 00l 14 合 计 656 873 395 37 123 33 l 4流质 流质指液体状态或在口腔中能 溶化成液体的膳食。 表4-4 一日食谱(流质)中主要营养素摄入量 餐次饭菜名称食物名称数量 g 蛋白质 g 能量 kJ 钙 mg 铁 mg 维生素B1 mg 维生素C mg 早 甜牛奶 牛奶200 60 452 208 0.6 006 2 餐 蔗糖 20 微 331 微 0.04 微 加 甜豆浆 豆浆250 45 135 25 1.3 005 餐 蔗糖 20 微 331 微 0.04 微 午 蒸鸡蛋 鸡蛋 50 64 327 22 1.2 007 餐 油 5 189 加 甜麦乳 精 麦乳精 30 2。6 534 44 1.2 002 餐 蔗糖 20 微 331 微 0.04 微 晚 藕粉 藕粉 30 0.06 467 2. 4 5.4 餐 蔗糖 20 微 331 微 0.04 微 加餐 淡米汤标准米10091440。901 002 合 计 213 572 302 10.0 022 2 l(二)治疗膳食 l治疗膳食应根据不同疾病或疾病的不同阶段单 独配制，其中增加、减少或限制的营养素应严 格按要求供给。 l1高能量膳食 l适用对象为体重不足者、消耗性疾病及恢复期 病人，如结核病、甲状腺机能亢进、烧伤、肿 瘤病人等。 l2低能量膳食 l适用对象为需要减轻体重或者为了控制病情必 须减轻机体代谢负担的病人，如肥胖病、糖尿 病、高脂血症、冠心病等。 l 3高蛋白膳食 l适用对象为营养不良、手术前后、结核 病、烧伤、贫血、肿瘤、恢复期的病人 等，也适用于孕妇、乳母。 l 4低蛋白膳食 l适用对象为急性和慢性肾炎、肾功能衰 竭、尿毒症及肝功能衰竭病人。 l 5低脂肪膳食 l适用对象为肝、胆、胰腺等疾病和肥胖 病、高脂血症、动脉硬化、冠心病以及 腹泻、各种吸收不良综合征的病人。 l6低胆固醇膳食 l7低盐或无盐膳食 l在人群中，高血压的发病率是与食盐的摄入量 有关的。主要适用急性和慢性肾小球肾炎、肾 病综合征、高血压病、慢性心功能不全、肝硬 化、先 兆子痫及不明原因的浮肿病人等。 l8高纤维膳食 l适用于肥胖症、高胆固醇血症、高脂血 症、冠心病、糖尿病、 便秘及误食异物 。 l9少渣膳食 l膳食要求供应的食物细软、无刺激性、便于咀 嚼，少含或不含 膳食纤维，所有的食物应切细 、剁碎、煮烂。主要适用口腔和胃肠疾病的病 人，如咽喉部及胃肠 手术、消化管溃疡、腹泻 、肠炎、痢疾、直肠及肛门疾病等。 l(三)试验膳食 试验膳食(pilot diet)是指在疾病诊断和 治疗过程中用以进行某些特殊功能检查 的膳食。 l1潜血试验膳食 粪便中含有肉眼和显 微镜见不到的血称为潜血或隐血，因血 红蛋白与 联苯胺试剂生成蓝色化合物， 根据颜色的深浅来决定潜血的多少。 l(1)膳食原则 试验前三天禁用畜肉及禽肉 类、带血动物内脏和血液制品、鱼类、 蛋黄、 绿色蔬菜及其他含铁丰富的食物 ，以免与联苯胺试剂产生不同程度的阳 性反应，影响诊断的准确性。 l(2)膳食举例见表4-5。 表4-5 潜血试验膳食 早 餐 午 餐 晚 餐 牛 奶 豆沙包 米 饭 西红柿粉丝汤 清炒冬瓜 小米粥 馒 头 糖醋溜藕片 l2胆囊造影膳食 用以检查胆囊及胆管疾病。 l口服胆囊造影剂后，一部分造影剂在小 肠 吸收并贮存于肝内，造影剂随胆汁 的分泌一并进入胆管及胆囊，然后在X线 下显影，观察胆囊 大小及外形。显影 后进食高脂肪膳食，脂肪摄入后引起胆 囊的收缩和排空，再在X线下观察胆 囊 及胆管的变化。 l(1)膳食原则 造影前一天给予高糖少渣 膳食，避免刺激胆汁分泌和排出，可选 用含碳水化合物较高的食物。造影当天 禁用早餐，囊显影后进食高脂肪膳食。 l (2)膳食举例见表46。 表4-6 胆囊造影试验膳食举例 膳食安排 饭菜名称 备 注 检查前一天 检查当天早晨 检查显 影后 高糖少渣膳食： 小米粥 糖包子 禁食 高脂肪膳食： (任选一 种) 1、油煎鸡蛋2个 2、油炒鸡蛋 2个 牛奶200Ml 3、奶油巧克力150 200g 加糖适量 用烹调油40g 用烹调油40g 市售 l3肌酐试验膳食 l被测定者在进食低蛋白膳食23d后，体 内的外源性肌酐被清除，再测定全天尿 中的内生肌酐含量。一般情况下，内生 肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收 也不分泌，因此内生肌酐可反映 肾小 球的滤过率。内生肌酐如果降低至正常 值的80以下，则表示肾小球滤过功能 已有减退。 l1)膳食原则 要求全天蛋白质摄人量低于 40g，连续3乙禁用肉类、鱼类食物，在 蛋白质 限量范围内可用牛奶、鸡蛋、 各种蔬菜，粮食每天少于350g。 l(2)膳食举例 见表47。 表47 肌酐试验膳食 餐次 饭菜名称 食物名称 数量g 蛋白质g 早餐 小米粥 馒头 咸菜 小米 标准粉 榨菜丝 50 50 少许 45 55 中餐 米饭 丝瓜蛋汤 炒茄子 标准米 丝瓜 鸡蛋 茄子 100 100 30 100 88 10 38 1. 1 晚餐 小米粥 花卷 炒豆芽菜 炒白菜 小米 标准粉 绿豆芽 小白菜 50 50 100 100 45 55 2. 1 15 全天烹调油 25 全天白糖 20 合计 383 l4同位素吸碘试验膳食 l此试验用于检查甲状腺功能亢进。人体甲状腺 具有浓缩碘的功 能，膳食中的碘主要贮存在 甲状腺。如果膳食中的碘过多就会影响放射性 碘的吸收，从而干扰同位素试验的结果。 l 5葡萄糖耐量膳食 用于诊断隐性糖尿 病。 l方法是抽取空腹血液后给试验对象口服75g葡萄糖 ( 葡萄糖应溶人200ml开水中)，然后分别测定空腹血糖 及口服葡萄糖液后30、60、90和120min血糖，观察 血糖变化来推测糖耐量是否正常。要求试验前三天进 食正常膳食，其中碳水化合物不低于300gd，试验 前一天晚餐后禁食(1012 h)，第二天清晨抽取空腹 血液测定血糖， 同时测尿糖。 l 第二节 食谱编制 l食谱(recipes)是合理调配食物以达到合理营养 要求而制定的膳食计划，即根据用膳者的营养 需要、饮食习惯和食物供应情况，制定在一定 时间内每天各餐的主副食品种类、数量、烹调 方法等。 l一、食谱编制原则 l(一)饮食习惯和供给量 l(二)结合供给标准选择适宜的食物 l(三)注意食物搭配 l二、食谱编制方法 l(一)确定能量及营养素摄入量 l(二)计算三大营养素及主食的摄入量 l(三)确定副食数量 l(四)制定食谱 l第三节 几种常见病的食疗及药膳方 l 一、食疗 l(一)食疗基本原则 1调理脾胃，节制饮食 2掌握食性，辩证择食 3饮食宜忌，重视忌口 l(二)常用食物的食性 l1温性食物 如糯米、面粉、高梁、黑 豆、刀豆、牛肉、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、 兔肉、胎 盘、鳝鱼、鲫鱼、鲢鱼、墨鱼 、海参、虾、核桃、杨梅、石榴、桃、 杏、红枣、龙眼肉、荔 枝、柿饼、大葱 、洋葱头、韭菜、芥菜、薤白、南瓜、 花椒、大茴、小茴、生姜、豆豉、食醋 等。 l 2热性食物如酒、狗肉、胡椒、辣椒 、桂皮、大蒜等。 l 3凉性食物如大米、小米、大麦、龟 肉、蚌肉、桔、李、罗汉果、荸荠、甘 蔗、山楂、 菱角、菠菜、苋菜、丝瓜、 黄花菜、绿豆芽等。 l4寒性食物如绿豆、豌豆、豆腐、苡米、螃 蟹、乌鱼、田螺、柿、柚、梨、香蕉、木 瓜、 西瓜、桑葚、马齿苋、西红柿、茄子、四季豆 、大白菜、竹笋、葫芦、冬瓜、黄瓜、苦瓜、 蘑菇、紫菜、海带、茶叶等。 l5平性食物如黄豆、蚕豆、扁豆、豇豆、包谷、红薯 、粳米、芝麻、莲子、鸭肉、鸭 蛋、猪肉、牛、乳、 鹅肉、桂鱼、鳖鱼、蛙肉、泥鳅、海蜇、燕窝、菠萝 、白果、苹果、无花 果、枇杷、葡萄、莲藕、包菜、 苘蒿、青梅、橄榄、花生、土豆、白萝卜、白菜、百 合、山 药、芡实、香菇、白木耳、黑木耳、黄豆芽、 蜂蜜、食糖等。 l(三)常见症状的食疗方选 l1发热高热时宜进素食、易消化、多水 分的食物或饮料。 l(1)姜糖饮生姜l0g，切片煮沸，加15g左 右红糖，趁热时一次服用，可治疗风寒 发热。 l(2)西瓜番茄汁西瓜瓤与去皮的番茄一起 挤汁，随意饮用。可治疗心烦、口渴、 食欲不 振、小便赤黄等症 l2头痛头痛病因较为复杂，给予食疗时 应辩证选食，及时调整食物和药物用量 。 l(1)天麻煮鱼头胡桃肉、何首乌各15g， 天麻6g，与鱼头一起煮l0min，适用于治 疗气虚头痛。 l(2)黄酒核桃泥汤 核桃仁5个、白糖50g 捣碎成泥后置于锅中，加黄酒50mL，用 小火煮 l0min，每天食用2次，适用于 各种类型的头痛。 l二、药膳 l(一)药膳的定义 l药膳是依据辨证论治,辨体施食的原则,以 中药和食物合理组成的饮食,既有食物的 美味,又有药物治疗的功效,具有药食兼备 、食藉药力、药效相得益彰的特点。 l(二)常见病症治疗膳食 l1 高热 感染高热、口渴、烦躁、神昏 、尿少等,可用银花茶、西瓜饮等药膳。 l2眩晕 偏头痛、高血压、目赤肿痛、 头痛、乏力、烦闷失眠等，可用菊花饮 、桑杏饮、菊槐绿茶饮、双耳汤等药膳 。 l 3头痛 头昏、失眠、虚弱、记忆力差 等，可用天麻猪脑羹药膳。 l 4心痛 心绞痛、心律失常、心肌梗死 等，可用参芪精、归参炖母鸡、丹参酒 、红花酒等药膳。 l 5胃痛 胃脘冷痛、呕吐清水、腹胀腹 泻等，可用药膳如大麦汤、鲫鱼羹、丁 香鸭、砂仁肚条等药膳。 l 6腹痛 腹冷痛、腹胀腹泻、慢性肠炎 、慢性痢疾、胃及十二指肠溃疡等，可 用药膳如土豆密膏、土豆汁、丁香鸭等 药膳。 l 7腹胀 胃痛、腹胀、呕吐食少、腹泻 便溏等，可用大麦汤、鲫鱼羹、丁香鸭 、糖渍桔皮、糖菊饼、萝卜丝饼等药膳 。 l 8健脾益气 常用药膳有参枣米饭、益 脾饼、山药饼、茯苓饼包子、大枣粥、 红枣炖兔 肉等，可用于慢性胃炎、慢性 肠炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、 贫血、自细胞减少症等疾 病，改善精神 困倦、四脚软弱、气短懒言、头昏自汗 、食欲不振、胃腹胀痛、便溏腹泻等症 状。 l 9开胃健脾 常用药膳有萝卜丝饼、山 楂肉干、羊肉萝卜汤、砂仁鲫鱼汤等， 可用于消，化不良、食欲不佳、食后腹 胀、积食腹泻等病症。 l10健脾利尿 常用药膳有烩鳝丝、赤豆鲤鱼 、红杞活鱼、芪烧活鱼、木瓜汤等，可用于 慢 性肾炎、肝硬变、营养不良性水肿、慢性充血 性心力衰竭等疾病，改善消化不良、食欲不 振 、腹胀便溏、下肢或全身水肿等症状。 l11养心安神 常用药膳有玉竹心子、桂圆淮 山药糕、枣仁粥、百合粥、藕丝粥、冰糖莲 子 、当归炖猪心等，可用于神经衰弱、植物神经 紊乱、神经官能症、阵发性心动过速等疾病， 改善心律不齐、心慌、贫血、胸闷、气短等症 状。 l 12滋补肾阴 常用药膳有双耳汤、红 杞蒸鸡、枸杞肉丝、红烧龟肉、玫瑰枣 糕、葱烧海 参等，可用于肺结核、慢性 肝炎、动脉硬化、红斑狼疮、糖尿病、 癌症等，改善耳鸣目眩、牙 齿松动、手 脚发热、盗汗、腰膝疼痛、夜梦遗精、 性欲亢进、咽干、颧红唇赤等症状。 l 13温补肾阳 常用药膳有双鞭壮阳汤 、龙马童子鸡、红烧鹿肉、枸杞羊肾粥 、冬虫夏草，炖黄雀、韭菜炒鲜虾、肉 苁蓉炖羊肾等，可用于慢性肾炎、糖尿 病、甲状腺机能减退、神经性 耳聋等疾 病，改善畏寒、夜尿多、性欲减退、阳 痿、早泄、不孕等症状。 l 14补气 常用药膳有人参汤圆、参芪 烧活鱼、参芪精、人参莲肉汤、黄芪汽 锅鸡、人参 粥、鹌鹑肉片、芪杞炖乳鸽 等，用于慢性胃肠炎、慢性肝炎、冠心 病、糖尿病、各种贫血、肿 瘤等疾病， 可改善四肢软弱无力、腹部虚胀、喘气 、盗汗、大便溏泻、脱肛、食欲不振等 症 状。 l 15补血 常用药膳有归芪蒸鸡、蜜饯枣龙眼 、归参炖母鸡、地黄鸡、菠菜粥、何首乌煨 鸡 等，用于各种贫血、血液病、癌症及各种慢性 虚弱性疾病，可改善头昏目眩、心悸怔忡、疲 倦无力、手足发麻等症状。 第三章 营养支持疗法 l第一节 概 述 l营养支持是指病人在疾病过程中，所存在的原发或继 发性营养不良，直接或间接影响疾病不良预后的情况 下，有计划、有目的和有步骤地对存在的营养不良进 行最有效的膳食治疗，以提高病人的抵抗力，改善或 纠正异常的代谢状态，提高治愈率，从而延长病人康 复后的生存期。 l一、营养支持的对象 对不能经口摄入 食物又存在不同程度的营养不良或发生 脏器衰竭，以及已住进重症监护区 (ICU病房)和代谢病房的病人，可列为营 养支持的对象。 l 二、营养支持途径与方式 营养支持的 方式主要有两种，即经肠营养和肠外营 养，两者可单独使用，也可根据病情需 要联合使用。 l第二节 管 饲 l管饲(enteral feeding，tube feeding)， 也称经肠营养或肠内营养。管饲是将液 体状的食物送入胃肠道的一种有效方式 ，包括流质膳食、混合奶、匀浆膳和要 素膳。 l一、管饲的营养意义及适应症 l(一)管饲的营养意义 能保持胃肠道的生理 结 构和功能，管饲在一定程度上对于营养素的利 用更为有效，相对于肠外营养更少引起传染和 代谢性的 并发症，且比肠外营养使用方便和经 济。 l(二)管饲的适应症 凡不能自行经口进食及昏 迷病人、头颅部行放射治疗、食管及胃肠晚期 引起吞咽困难、手 术前后营养不良等病人，均 可采用管饲提供营养素，以维持生命和有利于 疾病的康复。 l管饲的配膳原则及配制 l (一)管饲的配膳原则 l1能量 完全卧床的病人所需能量约为基础代 谢的12倍，中等身高体重的病人，每天约需 能量 837MJ(2000kcal)。体重每增减10kg 可相应地增减能量10，有明显消瘦的病人其 能量需要按理想体重计算。 l2碳水化合物 碳水化合物应是已部分水解的 淀粉，即多聚的糊精和葡萄糖寡糖。因单糖和 双糖易刺激胃酸分泌过多，引 起病人消化障碍 ，出现恶心、呕吐和腹胀。而多糖类含有纤维 素，能刺激肠道蠕动，有促进卧 床病人大便通 畅的作用。 l3蛋白质 如患病后突然以动物蛋白质为主， 病人因不能适应或充分吸收而