经方治疗脑血管病正稿医学课件

诸续命汤方在中风病治疗中的应 用 陕西中医药大学附属医院脑病四科 杨 志 宏 2 中风病的成因与危害 脑血管病是指各种病因使人脑血管发生病变，造成颅内血液供应障碍，从而引起脑组织损害的一组疾病。中医称之为“中风”。 中 风 植物状态 死 亡 2009中国卫生统计年鉴 患病率/1000人中国脑卒中患病率 12 10 6 4 2 8 0 1993 1998 2003 2008 卒中患病率逐年递增 近几十年来，中国 “ 脑卒中” 愈演愈烈 中国脑卒中死亡率 死亡率/10万人140 120 100 80 60 40 1990 1995 2000 2005 2008 卒中死亡率高居不下 从全球范围来看， 中国 全球卒中死亡及负担的重灾区 S, C. 011;124: 314卒中死亡率： 157人 /10万人 伤残调整寿命年损失比例： 1072/10万人 脑卒中是我国居民第一位死亡原因 脑血管病是我国 第一位 的死亡原因， 占 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的 85%。 陈竺 . 全国第三次死因回顾抽样调查报告 , 中国协和医科大学出版社 , 2008. 第三次居民死亡原因抽样调查 : 损伤和中毒 心脏病 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 40% 卒中 显著缩短 患者的 期望寿命 * 数据来自弗莱明翰心脏研究 . 2002;23:45866. 60岁时的平均剩余生存期 (男性 ) * 健康 有心血管疾病 的病人 有过急性心梗死的病人 有过脑卒中的病人 0 4 8 12 16 20 年 卒中平均降低人寿命 12年！ 卒中严重影响患者生活质量 卒中造成的伤残调整生命年（ 于心梗 伤残调整生命年（年）2005;64():注： 伤残调整生命年 ( 是将不同疾病所导致的终点事件，转化成一个统一的、以患者为中心的指标，伤残调整生命年等于由于伤残损失的生命年和由于死亡损失的生命年之和 卒中 带来沉重的卫生经济负担 医院 /家庭护理 家庭护理用品 /其他医疗耐用品 医师 /其他保健专家费用 治疗药物 丧失劳动力 /死亡 丧失劳动力 /发病 间接负担 直接负担 48% 28% 11% 6% 5% 2% $ $ 2009 B, et 001;32:28099. 我国脑血管病医疗费用增长率快地惊人 18 . 04 %1 7 . 0 4 %1 7 . 3 3 %1 2 . 8 8 %1 1 . 8 2 %8 . 9 5 %0 . 0 0 % 5 . 0 0 % 1 0 . 0 0 % 1 5 . 0 0 % 2 0 . 0 0 %脑血管心血管心脑血管合计医疗总费用卫生总费用国内生产总值年均增长速度（）1993 年 2003 年心脑血管病直接医疗费用年均增长速度数据来源： 1993年及 2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心 0 . 7 52 . 35 . 3 12 . 76 . 21 2 . 805101520253035%1 年 3 年有过卒中史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者 1. 96. 514. 55. 815. 528. 205101520253035%1 年 3 年心血管死亡 心血管死亡 /卒中 /心梗 心血管死亡 /卒中 /心梗 +住院率 心血管死亡 心血管死亡 /卒中 /心梗 心血管死亡 /卒中 /心梗 +住院率 随访 1年和 3年的心血管死亡，非致死性心梗 /卒中和住院率的累计事件发生率 3 008 中史患者 仅有多重危险因素 近 60%的患者处于高复发风险 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危 ： 低危 ： 患者(%) 6 10 20 30 J 2007, 254 (11)究证明： 缺血性卒中患者 卒中再发的风险比普通人高 9倍 2000;25:865():与一般人群相比，风险升高（ %） 心肌梗死 脑卒中 57 倍 34 倍 23 倍 9 倍 4倍 （只包括致命性 23 倍 脑卒中 心肌梗死 四肢的劢脉疾病 近年研究显示， 我国脑卒中患者的危险程度显著增加 研究回顾性分析在 20012005年和 2008年期间在中国医学科学院北京协和医院神经内科住院的 1008例非心源性缺血性卒中患者资料 中华神经科杂志 2010年 12月 第 43卷 第 12期 组（ 20012005年和 2008年）患者 我国脑卒中患者中， 高危人群（ ）的比例也显著增加 中华神经科杂志 2010年 12月 第 43卷 第 12期 的患者所占比例（ %） 我国卒中患者 1年内复发率为 16%， 高危患者达 20%！ （ （ 中国国家卒中登记（ 据： 来自中国 132家医院 11384例缺血性脑血管病患者，随访 1年 2011;42(12):3619 数据显示： 中国脑卒中复发率高于加拿大 卒中复发率对比（中国 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 /吸烟 地区 中国 加拿大 构成比（） 究显示： 中国脑卒中复发率最高 男性 女性 (%) 27% 27% 中华流行病学杂志 , 2003, 24: 23618 随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化 现 代 文 明 病” 应运而生，并且愈“演”愈烈 中风病因认识历史沿革 内经 “虚邪偏客于身半， 营卫稍衰” 灵枢 刺节真邪篇 “血之与气并走于上” 素问 调经论 汉 张仲景 金匮要略 中虽立“中风”专篇，但论病则将中风混于外风，治之执一疏散。 祛风之剂治疗中风 开创了辛温疏散的治法 侯氏黑散 大小续命汤 秦艽汤 虚邪客身说 外风立论 19 宋代： “阴阳不调，脏腑久虚”、“荣卫失度”等内因发病学说，突出调气的重要性。 刘河间 “ 热为本，风为标”，治之据六经形证以小续命汤加减 用至宝丹、灵宝丹开了辛凉开窍与滋阴两法 李东垣 认为中风“非外来之风，乃本气自病 朱丹溪 “中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血” “ 三 子 之 论” 金 元 时 期 20 明代以降， 多数医家执“木必先枯也，而 后风摧之，人必先虚之，而后风入之” 治法转向理虚 及气、血、痰 清 王清任 治中风“审气血之荣枯，辨经络之 通滞” 医林改错 下卷 半身不遂论叙 创补阳还五汤等 方，补气活血 喻昌立 “润以滋枯” 叶天士 “精血衰耗，水不涵木，木少 滋荣，故肝阳偏亢，内风时起” 滋液熄风 濡养营络 补阴潜阳 滋 阴 治 风 张锡纯 治中风遥承 内经 “气血并走于上” 说，提出阴损肝阳化风，挟气血上冲 镇肝熄风汤、建瓴汤等 刚柔相济之剂 完善了潜降镇肝熄风 21 宋代之前，从风论治，治愈率很高。宋人许叔微云：“凡中风，用续命、排风、风引、竹沥诸汤及神精丹、茵芋酒之类，更加以灸，无不愈者。”唐人孙思邈说：“依古法用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风方 效如神。” 说明： 诸续命汤为古法，非唐时发明。又 外台 称小续命汤出 小品方 ，则可追溯至南宋。 续命汤为五脏偏枯中风之通治方即中风专用方。 中 风 一 词 的 认 识 六经辨证 太阳中风、少阳中风 少阴中风、阳明中风 专指一个病种，它要有明显的肢体功能的障碍 用六纲的理论说 要有表证存在 或者外邪入侵造成 或者内伤而病情转化出表 四肢百骸是属于表的，半身不遂、项强等都是表证 它往往和外感的中风证病机有直接联系 治疗上，要以表证的风邪为重点 23 凡患风，服汤，非得大汗，其风不去。所以诸风方中皆有麻黄，至如西州续命，即用八两，越婢六两，大小续命或用一两、三两、四两，故知非汗不瘥，所以治风非密室不得，辄服汤药，徒自误耳。惟更加增，未见损减矣。（千金要方） 凡是中风大病，不给大汗，病就不能痊愈。续命汤系列，都是重用麻黄，不发汗解决不了。 小续命汤 最早记载见于汉魏两晋时期着名医家陈延之的 小品方 。该书内容丰富，在当时具有相当影响，被视为与 伤寒论 具有同样重要意义的经典作品。 处方： 甘草、麻黄、防己、人参、桂枝、黄芩、川芎、芍药各一两，防风一两半，生姜五两，附子大者一枚。 功用： 扶正祛风 主治： “治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”， 备急千金要方 诸风 就把小续命汤放在治风剂之首，并列有续命汤类方数首，王焘 外台秘要 亦如此排列。显示出小续命汤在唐宋以前治疗中风病的重要地位。 医学正传 认为 蕴含了中风急症宜“标本兼治” “故本方用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势， 能引人参辈并行于十二经，以追复散失之元阳， 又能引麻黄、防风、杏仁辈发表、开腠理，以驱散在表之风寒， 引当归、芍药、川芎辈入血分，行血养血，以滋养其亏损之真阴 此急则治其标，与夫标而本之之治也”。强调小续命汤可用于中风急性期 。 医学入门 曰：“伤寒中风分真中和类中， 类中可用牵正散，真中非小续命汤莫属 ” 本草纲目 则强调 要灵活应用和加减化裁 筋脉拘挛、言语不利中风病随证加减可疗， 而且脚肿面肿、水泄痨血等证亦可应用， 大大拓展了该方的使用范围 小续命汤的历代争议 26 汪昂：“小续命汤 通治六经中风，喎斜不遂，语言蹇涩及刚柔二痉。亦治厥阴风湿 此方今人罕用，然古今风方，多从此方损益为治” 徐灵胎：“续命为中风之主方，因证加减，变化由人，而总不能舍此以立法” 明代 吴昆 医方考 麻黄、杏仁，麻黄汤也，仲景治太阳证之伤寒 桂枝、芍药，桂枝汤也，仲景以之治太阳证之中风 人参、甘草，四君子之二也， 局方 用之以补气 芍药、川芎，四物汤之二也， 局方 用之以养血 中风而 有气虚 血虚者 风淫末疾，佐以防风 湿淫腹疾，佐以防己 阴淫寒疾，佐以附子 清代治 疗中风 基本方 27 清代张秉成对该方也极为推崇，他在 成方便读 中指出：“此方所治之不省人事、神气溃乱者，乃邪气骤加，正气不守之象。筋脉拘急者，筋得寒则收引也。半身不遂者，乘人所禀阴阳之偏盛，气血之盈亏，以致虚邪客于身半也。 方中用麻黄、桂枝、防风、防己大队入太阳之经祛风逐湿者，以开其表；邪壅于外，则里气不宣，里既不宣，则郁而为热，故以杏仁利之，黄芩清之；而邪之所凑，其气必虚，故以人参、甘草益气而调中；白芍、川芎护营而和血；用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也；姜、枣为引者，亦假之以和营卫耳”。 小续命汤从创始之初直到今天历经千百年，其衍生方数目众多，由最初的中风首剂到其后的被怀疑，甚至到了弃之不用的地步，该方所引起的争议直到今天也没有停止过。小续命汤在治疗中风方面所引起争议的问题有三个方面： 医家对中风病因病机的认识发生了变化，但对小续命汤的认识仍局限于从“外风”立论； 对小续命汤的组成：麻黄、桂枝、防风、防己等的认识欠全面。此方既有辛温发散，又有补益气血，既有寒凉清热，又有温里扶阳，组方甚为奇特，但历代医家的理解各有偏重，并无全面的解释； 把小续命汤局限于治疗“中风”，一定程度上阻碍了对该方的认识和扩大运用。 问题 1：唐宋以前以“外风”立论中风是有时代和认识根源的，在强调“外风”是引致中风的主要病机条件下，组方有诸多驱除“外风”药的小续命汤在治疗中风病所取得突出的效果，也给医家留下了该方是治“外风”为主的印象，因此围绕着小续命汤组方的讨论也是从驱除外风着手。从这个角度来说，小续命汤治疗以“外风”立论并无不妥。随着疾病认识的不断深人，中风病因病机已发生了很大变化，但是对小续命汤的认识却仍停留于治“外风”的阶段。 问题 2：对续命汤的组成及功效认识不够全面。麻黄是该方的主药，在 神农本草经 里明确记载麻黄作用有五：解表发汗，利水消肿，平喘止咳，温经通阳，活血祛瘀。从续命汤的组成及临证使用来看，用麻黄并不仅仅在于发汗，同时取其温经通阳、活血之用；同理，其它药物也各有不同解释。从这个意义来讲，续命汤也不仅是发汗、驱除“外风”，而且对阳虚寒凝、脉络阻滞等所导致的“内风”也起重要作用，单纯从“外风”角度看待小续命汤显然有失偏颇。 问题 3：小续命汤只是治疗“中风”吗？在经文中写得很明确：“治中风痱，身体不能自受持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧 并治伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，这并不仅仅是今天我们所看到的“中风”病的表现，而是与脊髓神经病变如运动神经元病、多发性硬化、急性感染性多发性神经炎，急性脊髓炎等相类似。换句话说，小续命汤的治疗范围不应只用于类中（脑溢血、脑血栓之类疾病），它对各种风病（神经系统疾病）也具有良好效果，不仅治疗“中风”也能治疗“痿证”，它的治疗范围实在广泛。 所幸，在不断的争论中，小续命汤无论是组方的意义上，还是治疗范围上仍得到了不同程度的充实和完善。 今人认识该方更多地从六经传变、寒热错杂、经络虚实等多角度进行了深人的探讨，辨证使用。如朱心红等谓：“小续命汤用多味入太阳经的药物平足太阳经之逆气，更以人参补气，附子、桂枝生阳、温经，芍药、川芎活血消瘀，黄芩清上焦之热，如此寒热相济、补消共施，使真气自生、邪热自清、逆气得平、经络以顺、气血得行。其义深如此，而非谓之扶正祛风一语所能概，更非疏散外风也”。 郑国庆等在 风药治血与中风病证治 一文更指出中风“病位在脑”，而“巅高之上，唯风可到”，部分风药有确切的活血、止血或活血止血之功，可直接人脑发挥治血作用，认为小续命汤在治疗脑血管意外方面有不可替代的作用。 值得一提的是当代名老中医李可，结合自己的长期临床实践和自身中风后服用小续命汤痊愈的切身体会，认为内风、外风截然分开是不符合临床实际的，临床不必在内风、外风胶着，应以六经统中风，以小续命汤为基础方进行加减。他治疗中风的观点如下： “外风可引内风动，诸急、卒、暴皆是风； 麻黄利窍通脏腑，汗法可治脑水肿； 阳气不到便是病，麻附细法透伏邪； 中风危证不避麻，活血化瘀望莫及。 闭证大续虎承汤，针药并施促苏醒； 脱证小续破潜汤，上闭下脱苏合丸； 中风后遗续命衍，麻细四五止痉散； 不在内、外钻牛角，六经辨证统中风。” 小 续 命 汤 治 疗 脑 血 管 病 的 研 究 进 展 神经保护作用： 改善缺血后脑功能： 对脑血管病危险因素的影响 ： 对脑缺血模型海马 ； 对脑缺血大鼠脑线粒体的保护作用。 充分体现了小续命汤多组分、多途径 、多靶点的整和调节的优 势与特点。是小续命汤疗效卓著 的药理 学基础 。 34 西州续命汤（仲景续命汤） 组成：麻黄 生姜（各三两） 当归 石膏（各二两） 川芎 桂枝 甘草 黄芩 防风 芍药（各一两） 杏仁（四十枚） 煎服法：上十一味 咀，以水九升先煮麻黄去沫，下诸药煮取三升，去滓，分四服，日再。（千金） 主治：五脏偏枯贼风。并治肉极虚热，肌痹淫淫如鼠走，身上津液开泄，或痹不仁，四肢急痛。 五脏，我们可以理解为病邪入里，出现半身不遂。贼风，就是不能预见和防备的风邪，狡猾，多变，暗昧，不知不觉的来偷袭。 肉极，就是肌肉羸瘦至极的意思。六纲辨证的理解，就是阳明热而伤津液营血，肉无所养而羸瘦。内有阳明热，火热要外达，要上攻。身体津血不足，而表有风邪袭入，则要更加发热汗出，肉无所养，就要四肢拘急痉挛，是痉证的表现。“淫淫如鼠走”，就是风邪走窜。津血不足，肌肉无养，就要麻痹不仁。这个中风证，就是太阳阳明合病。 麻黄配伍石膏，麻黄开泄，石膏清太阳表热，配合就不怕开泄无度。麻黄，杏仁，也同时能降逆。 黄芩，味苦寒，清阳明里热，去血闭，开通瘀血。 防风，味辛甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，缓急。 当归，味辛甘温。主咳逆上气，寒热，洗在皮肤中。 这些药都是入表入脑的对症药，是“药症”配伍。在中风病上，可以见到阳明少阴合病、阳明太阳合病等，都可以用这个方。如果有四肢逆冷，还可加附子。 麻黄三两，开泄，破血。生姜三两，也是升散开泄，还祛痰。当归、石膏各二两，这是收敛，怕开泄过度。其他的药一两，是为了升入体表和头脑，入病位。杏仁 40个，是降逆祛痰。全方的大体思路。因势利导，开泄而破除血瘀痰凝，同时兼顾降逆清里热。方很平和。 大续命汤方 组成：麻黄（八两） 石膏（四两）桂心 干姜 川芎（各二两）当归 黄芩（各一两） 杏仁（七十枚）荆沥（一升） 煎服法：上九味咀，以水一斗，先煮麻黄两沸，掠去沫，下诸药煮取四升，去滓。又下荆沥煮数沸，分四服，能言。未瘥后服小续命汤。旧无荆沥，今增之，效如神。（千金要方） 主治：肝疠风（中风），猝然喑哑。依古法，用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风。中风暗哑，昏迷不省，半身不遂。口眼喎斜。卒然暗哑，五脏偏枯贼风。妇人产后中风。中风肥盛，多痰多渴，肢体不遂。风中五脏，舌纵难言。 肝疠风，是脏腑辨证的说法，就是时方所谓的内风，肝风上扰了，其实说的就是中风病。中风了，偏瘫，突然不能言语，嘴歪眼斜。要用大续命汤治疗。孙思邈在后面交代了这句话：“依古法，用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风。”这证明，他先前的古人，都是用续命汤系列来治疗中风的。都是从风论治。宋代之后就开始反对从风论治了。 为什么叫做大续命汤？一个是因为它药量重。一个是它最能救急，要在急救的时候，第一首选。它的开泄力度，比“仲景续命汤”霸道。 这个方，有了干姜，证明，是有太阴的虚寒水饮问题。是太阳阳明太阴合病，综合起来，属于厥阴范畴。中老年人的中风，都有一些水饮存在的。加上阳明火热，携带痰饮上冲，淤积在头脑这个奇恒之府。外有风寒封闭，逆气不能外越，自然要淤阻在脑。大续命汤，就是紧急开泄，药力入脑，破除痰凝血瘀，同时降逆祛痰。力量很大。 孙思邈 续命煮散 （ 千金方 治诸风篇 ） 处方：麻黄 川芎 独活 防己 甘草 杏仁（各三两） 桂心 附子 茯苓 升麻 细辛 人参 防风（各二两） 石膏（五两） 白术（四两） 煎服法：上十五味粗筛下，以五方寸匕纳小绢袋子中，以水四升和生姜三两，煮取二升半，分三服，日日勿绝，慎风冷。大良。吾尝中风，言语蹇涩，四肢垂曳，处此方日服四服，十日十夜，服之不绝得愈。（千金要方） 加减法： 1、口眼歪斜。加清全蝎 90克，大蜈蚣 100条，僵蚕90克。 、失语。加麝香 日，另冲服。 主治：风无轻重，皆主之。续命煮散方。 1、中风急重症 2、高血压、脑动脉硬化，出现中风先兆者 3、风痱（原因不明之瘫痪） 特别说明： 1、此方为大小续命汤类方，为唐代孙思邈自拟自治方，孙真人方后有注云： 吾尝中风，言语蹇涩，四肢痑曳，处此方，日服四，十日十夜服之不绝，得愈。 2、方中，生附子所占比例极小，绝无中毒之虞！方用绢包，意在但取火气。 3、方中有大量生石膏反佐，对高血压无碍。 这个方子现在用得少了，为什么？因为这个方子被清末民国初一部分中西汇通派骂得狗血淋头，他们按现代医学研究结果，认为中风就是 肝阳上亢 ，治法就要 镇肝息风 ，最著名的就是张锡纯、张山雷。 张山雷 中风斠诠 一书中，就是把古今所有治中风的东西，作细节地批判，受批判最重的就是这个 小续命汤 ，他们认为麻黄都不能用，桂枝都不能用，因为现代药理认为其中附子麻黄、桂枝有升高血压的弊病，基本就被禁用，附子就更不用说了。 小续命汤 治脑出血金方 我们举个典型病例来说明小续命汤在脑病治疗中的应用。 患者秦某，男， 35岁，山西人，平时高血压 140 160/90110有头痛、恶心等症， 1999年 1月 28日因所牵毛驴受惊，头部着地面，突发神志不清，右半身不遂，左肢发抖，急送某院，查血压 140/100侧瞳孔散大，意识不清，呼之不应，牙关紧闭，膝肘僵硬，四肢缩成背弓状，全身寒战，发抖。 底节出血约 20毫升，诊为脑破裂伤伴重度昏迷。 经专家会诊，施止血、脱水、抗炎、降颅压。每天大约输液 2500