社区居民健康调查问卷.docVIP

成人健康调查问卷 编号：各位朋友：谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人) 第一部分 基本情况一、个人基本情况1.姓名： 2.性别：男； 女。3.出生日期： 年 月 日（阳历阴历）;年龄（周岁）： 岁4.身高： cm 体重： kg5.民族：汉族；少数民族（具体民族是： ）。6.目前的职业：专业技术人员；商业、服务业人员；农业生产人员；单位负责人；办事人员和有关人员；生产、运输设备操作人员及有关人员；军人;离、退休人员；学生；其他 。7.文化程度：硕士及以上；本科；专科；高中、中专；初中及以下。8.婚姻状况：未婚；已婚；丧偶；离异。9.去年您家人均收入是多少元：2000以下；20005000；50008000； 800010000；10000以上。10.您参加的医疗保险（可多选）： 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；商业保险（指个人在保险公司购买）；公费；自费。11.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: M2，平均: M2/人。12.家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）。13.联系电话： ，电子邮箱 二、健康史14.近半年来，您感觉压力大吗？没什么压力 一般 大 快要崩溃。15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？完全没有 偶尔有 时有时无 经常有 一直。16.您近期精神睡眠状况：良好 一般 差 很差。17.近期有没有出现过以下症状？【多选】腰酸背痛 腿痛 脱发 胸闷、胸痛 心慌心悸 腹痛腹泻 口腔溃疡 咽喉肿痛 感冒 发烧 咳嗽 头痛 眼痛 。18.您是否经常发生下列症状？【多选】流涕 鼻痒 鼻腔干燥 打喷嚏 鼻塞 皮肤干燥 皮肤瘙痒 咽痒 多痰 皮肤红肿 咳嗽 喘息 。19.您的视力情况如何？深度近视，离了眼镜是半盲 中度近视，能少用眼镜 轻度近视，基本不用眼镜 没有近视，视力很好。20.既往疾病史：无 有（注明何种疾病 ，服用何种药物 ）。21. 家族中有其他成员也患有该疾病：无 有。22. 家族中有无遗传性疾病：无 有（注明何种疾病 ）与被调查者的关系（ ）。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况23、您认为健康的标准是：身体没有病；身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；不胖不瘦，身体强壮；能吃能睡无大病；不知道。24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： 戒烟、限酒；平衡膳食；心胸开阔；多吃保健品、营养品；控制体重；多吃多睡；少静多动；不清楚。 25、饮酒有什么害处（可多选）： 饮酒害处不大；引起酒精中毒；会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；导致意外伤害；不清楚。26、您对吸烟的态度：有害健康；少吸无妨；应酬必须；害人害己；不清楚。27、吸烟有什么害处（可多选）： 吸烟害处不大；会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；不清楚。 28、您平均每天的饮酒量： 从不饮酒；偶尔饮酒； 平均每日2两以下；平均每日2两5两；平均每日5两1斤；平均每日1斤及以上。29、您平均每天的吸烟量：从不吸烟；偶尔吸烟；14只；59只；1019只；20只及以上。30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：喜好烟酒；吃得比较咸；吃得比较油腻；不控制体重；生活过度紧张；情绪波动大；作息时间不规律；甜食吃得多；不吃早餐；无上述生活方式。31、您主动参加体检的次数：每年2次或以上； 每年1次； 每2年1次；偶尔体检； 从未参加过体检。32、你每周运动的次数：5次；35次；3次。33、你每次运动的时间（分钟）：1小时以上；3060分钟；1029分钟；从不运动。第三部分 对健康教育工作的意见34.您认为开展健康教育有必要吗？很有必要；有必要；意义不大；完全没必要。35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）是；否。36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：经常参加；偶尔参加； 不参加。37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：广播电视；报刊、杂志；健康知识讲座；健康工作人员及医生；墙报、专栏；健康教育资料（如健康教育处方）；电话或互连网络；他人告诉的；手机短信；其他途径 。38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：日常生活保健知识； 传染病防治知识；常见慢性病预防知识； 体育锻炼常识； 医疗急救常识；心理健康常识； 其他 。39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：健康咨询；专题讲座；专家义诊； 面对面口头交流；小组座谈或互动； 其他 。40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：环境卫生问题；生活习惯问题； 卫生知识缺乏； 慢性病的管理； 健康指导问题； 其他 。41.您认为所在社区