保肝药物简介

保肝药物简介 指导老师：李馨 泽 2014年 1月 主要内容 1 2 3 4 5 保肝药的临床应用 各种保肝药介绍物 肝脏的作用 肝细胞的超微结构与功能 肝功能的检验指标 肝脏 肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官 ,是人体消化系统中最大的消化腺 ,又是新陈代谢的重要器官。 肝脏的作用 糖代谢 解毒作用 生物转化功能 凝血功能 代谢功能 胆汁生成和排泄 肝细胞 电镜下的肝细胞 （ 1）有三种功能面 血窦面 胆小管面 细胞连接面 (2)细胞器发达 质网、溶酶体、高尔基氏体等 (3)含糖原、脂滴、色素等物质 肝脏是由肝细胞组成 ,人肝约有 25亿个肝细胞 . 5000个肝细胞组成一个肝小叶，因此人肝的肝小叶总数约有 50万个 肝脏的超微机构与功能 肝细胞核的功能：进行 以 过 肝炎病毒病毒基因可以与肝细胞核中 。 核糖体是细胞内合成蛋白质的场所，供肝细胞自身生长、分裂、更新所需。 高尔基体：参与脂蛋白合成，并参与合成溶酶体。 能源中心、 线粒体 线粒体膜和基质内含有大量酶类 ，如氧化磷酸化酶体系、三羧酸循环酶系及脂肪酸氧化酶系等。 各种代谢物质在线粒体内氧化，并把放出的能量转换成 线粒体像一个能源中心，一个电力发动站，能向细胞不断提供其生命活动所必需的能量，以保证和推动细胞进行各种复杂的生理功能。 内质网 粗面内质网（ 成输出蛋白 （或称分泌蛋白），如血浆白蛋白、 、 球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等。 光面内质网（ 参与药物代谢、糖原代谢、胆汁分泌、脂类代谢、类固醇激素代谢及解毒等。 溶酶体 多种水解酶： 1、酸性磷酸酯酶 2、蛋白质水解酶 3、分解碳水化合物的酶，如氨基葡萄糖苷酶 4、作用于硫酸化合物的酶，如硫酸酯酶 所含的酶几乎能分解全部生物成分，但缺少分解脂类的酶 功能： 1、消化细胞吞噬物，供细胞利用。 2、吞噬细胞内衰老的细胞器及代谢废物形成自体吞噬体，消化产物被细胞利用，使细胞得以更新 饥饿时细胞通过此种方式维持自身的活动 4 2 3 1 肝功能的检验指标 反应肝脏合成功能的指标 反应肝脏实质性损伤的指标 反应肝脏代谢功能的指标 反映肝纤维化的指标 1、反应肝脏合成功能的指标 指标 正常值 临床意义 总蛋白 5 血清总蛋白：血清各种蛋白的总称，包括白蛋白、球蛋白，各占 60%、 40%。 白蛋白：为血液中主要蛋白质，由肝脏合成。 球蛋白：多是免疫球蛋白。 血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标。 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能降低，故凝血时间延长。 凝血酶原时间可用于评价急性肝损伤的严重程度和预后。 A 1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察 A 情恶化时白蛋白逐渐减少， A A 白蛋白 A 40 球蛋白 G 20 A/浆凝血酶原时间 0 肝脏生化试验的分析与监测共识意见 中华肝病协会 2、反应肝脏实质性损伤的指标 指标 正常值 临床意义 谷丙转氨酶 血清转氨酶升高为主见于肝细胞损伤为主性肝损伤 碱性磷酸酶升高为主见于胆汁淤积为主性肝损伤 在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中 ,划分转氨酶升高程度 ,有利于缩小鉴别病因诊断范围。 排除生理因素及其骨骼疾病，血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病。 单独 见于以结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期 骨骼疾病时不升高， 别有助于证明 5娠及年龄的影响，诊断胆汁淤积的特异性较高，但灵敏度不如 胆碱酯酶降低见于有机磷中毒 谷草转氨酶3 碱性磷酸酶0 胆碱酯酶 300 50 3、反应肝脏代谢功能的指标 指标 正常值 临床意义 总胆红素 血清总胆红素是观察黄疸的客观指标，总胆红素 34患者的巩膜、皮肤出现黄染 总胆红素、间接胆红素、直接胆红素常与尿胆原、尿胆红素一起综合分析以区分黄疸类型 间接胆红素升高主要见于溶血性黄疸 直接胆红素升高见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸 慢性肝病肝硬化时血清总胆汁酸比胆红素升高早 血氨升高主要见于重型肝炎、肝性脑病 结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性 间接胆红素 直接胆红素 总胆汁酸 1 血氨 12 4、反映肝纤维化的指标 指标 正常值 临床意义 单胺氧化酶 2 高水平与硬化结节的程度成正相关 血清 型前胶原肽对肝硬化的早期诊断有意义 血清 型胶原水平与肝硬化程度密切相关 层黏蛋白通常与透明质酸一起测定用于肝纤维化的早期诊断 血清透明质酸 2 血清 型前胶原肽 120g/L 血清 型胶原 层黏蛋白 45 临床检验报告手册 第二军医出版社 近年来护肝药物在临床上使用非常广泛 ， 恰当地使用护肝药物 ， 不仅可以迅速改善病人的临床症状和预后 ， 而且还可以为进一步的病因治疗奠定基础 ， 所以不仅肝病专科医生用到护肝药物 ， 其他各科医生也要很好使应用护肝药物 。 引起肝细胞损伤的病因有很多 ， 因此 ， 在保肝治疗中 ，首先应去除病因 ， 然后再进行保肝药物治疗 ， 方能奏效 。 保肝药 是指具有改善肝脏功能 、 促进肝细胞再生 、 增强肝脏解毒功能等作用的药物 。 概念 解毒保肝药 生物制剂 抗炎护肝类 降酶药类 肝细胞膜保护剂 基础代谢类 利胆护肝药 中药制剂 分类 基础代谢类 维 生素 类 辅 酶 类 参与氧化还原反 促进肝细胞再生作用 复合 辅酶的重要组成成分 进肝脏合成凝血因子 辅酶 A（ 体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪、蛋白代谢有重要的作用。 三磷酸腺甘（ 供给机体生理生化反应所需要的能量。 肌苷进入细胞后转变为肌苷酸，进而变为三磷酸腺苷参与细胞代谢。 在肝细胞受到损伤时不论是在维持自身功能方面还是在其自身修复方面都需要维生素和辅酶类的参与。 磷脂是细胞膜的重要组成部分，肝细胞在受到致病因子攻击时，膜的稳定性受到破坏，最终导致肝细胞破裂坏死。 成人和青少年一般每日缓慢静注 1 2 安瓿，严重病例每日注射 24 安瓿，用葡萄糖溶液作稀释剂（ 1：1） 严禁用电解质溶液稀释 适用于各种类型的肝病 使用注意：新生儿和妊娠前 3 个月孕妇禁用，大剂量口服可导致腹泻，极少数有过敏反应。 化学结构上与重要的内源性磷脂一致，主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合， 变成生物膜的一部分 , 从而增加膜的完整性、稳定性和流动性 肝细胞膜保护剂 多烯磷脂酰胆碱 （易善复） 还原型谷光苷肽 葡萄糖醛酸内酯 （肝泰乐） 硫普罗宁 （凯西莱） 此类护肝药物可以为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水的化合物，并通过尿和胆汁排泄出体外，从而减轻有害因素对肝脏的持续损害。 解毒保肝药物 本品进入体内，在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸 同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。 口服：每次 3 次 /日。 葡萄糖醛酸 是体内重要 解毒物质。 能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和 氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。 葡醛内酯 （肝泰乐） 还原型谷胱甘肽 （ 源性补充 护肝细胞 体不能有效清除有毒物质而造成相应的中毒性疾病 I 肝脏是内源性 谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸组成。存在于几乎身体的每一个细胞。 还原型谷胱甘肽 （ 以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄，对肝细胞产生保护作用 与某些致癌物、亲电性物质形成 止其与 与一些重金属如镍、铅、钙、汞、钒、锰等形成螯合物解毒； 与一些药物的代谢产物结合，缓解扑热息痛和乙醇的肝毒性等。 何梅等 ,还原型谷胱甘肽治疗药物性肝病的系统评 【 J】 , 中国药房 , 研究显示 ,谷胱甘肽疗病毒性肝炎和中毒性肝炎患者 2周后 ,4 周后 和 。治疗4周后 ,对照组 ( 门冬氨酸钾镁 ) 和谷光苷肽组在改善食欲不振乏力、肝区疼痛腹胀、黄疸等临床症状以及肝功能指标方面的疗效相似 ,且均无明显不良反应 提示注射用谷光苷肽治疗病毒性肝炎和中毒性肝炎是安全有效的。 李新芳 ,侯艳宁 ,王宝恩 ,等 安全性的临床研究 硫普罗宁 （凯西莱） 提供 巯 基、解毒、 抗 组胺 和 清 除自由基 促 进 肝糖元合成， 抑制胆固醇增高。 促 进 乙醇和乙 醛 的 排泄和降解 。 不良反应 1)消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状偶有发生，味觉异常罕见。 2)过敏反应：偶有瘙痒、皮疹、皮肤发红等情况。 3)长期、大量服用罕见蛋白尿或肾病综合症，应减量或停服。 4)其它：罕见胰岛素性自体免疫综合症，疲劳感和肢体麻木应停服。 抗结核药致肝损害患者接受硫普罗宁治疗 2、 4 周后 ,肝功能复常率分别为 、 100 %,高于肌苷组。硫普罗宁预防抗结核药致肝损害的发生率低于肌苷组。 提示硫普罗宁可有效治疗和预防抗结核药诱导的肝损害。但该药的不良反应较多。 刘瑾 ,冀澎雨 ,孙铭 预防药物性肝损害疗效观 察 抗炎护肝药物 甘利欣 强力宁 美能 天晴甘美 甘草酸单铵 甘草酸二铵 复方甘草酸苷 异甘草酸镁 抗炎护肝药物 肾上腺皮皮质激素样作用 抑制肥大细胞释放组氨 抑制细胞膜磷酸酶 前列腺素 产生 促进胆色素的代谢，减少 抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成 在体内经葡萄糖醛酸酶 作用而生成的甘草次酸， 该药在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，可阻碍可的松与醛固酮的灭活，有激素样作用，但无皮质激素的不良反应，可以减轻肝脏的非特异性炎症。 作用机制 使用注意： 类醛固酮样不良反应 监护：血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量。 研究显示在葡萄糖醛内醋、多烯磷脂酰胆碱等治疗基础上 ,加用复方甘草酸苷治疗 2 周后可显著降低抗肿瘤药物性肝损伤患者血清 胆红素水平。 复方甘草酸苷与干扰素 合治疗慢性乙 型肝炎 24 周并随访 6 个月 ,结果显示联合治疗组 。 在应用谷胱甘肽等常用护肝药的基础上 ,异甘草酸镁改善慢性乙型肝炎患者肝功能指标 ( 清胆红素 )的疗效优于甘草酸二胺 ,但该药临床应用时间较短 ,确切疗效尚待观察。 【 郑谨 ,宋方闻 ,庄学龙 ,等 中国药房 】 【 路成吉 ,秦咏梅 中国药房 】 【 尧敏之 实用临床医学 】 利 胆 类 药 物 思美泰 腺 苷 蛋 氨 酸 优 思弗 熊 去 氧 胆 酸 胆 维 他 茴 三 硫 腺苷蛋氨酸 是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性物质 人体主要的甲基供体，在维持磷脂的合成方面扮演的重要的角色 机体中巯基化合物合成的前体，在谷胱甘肽的生物合成中发挥重要作用 促进胆汁的排泄，防止胆汁淤积 肝损伤导致患者腺苷蛋氨酸代谢紊乱，致使胆汁流动以及解毒能力下降 肝脏疾病时 , 补充外源性腺苷蛋氨酸 , 可促进黄疸消退和肝功能恢复，可提高肝细胞的解毒作用。 腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸 熊去氧胆酸是正常胆汁成份的异构体，它可以增加胆汁的分泌， 抑制肝脏胆固醇的合成，减少脂肪肝的形成， 松驰 约肌，促进胆汁排出。 熊去氧胆酸 (:主要用于胆汁淤积性肝病和慢性肝病伴肝内胆汁淤积 2009） 3一 1 5 茴三硫 分泌性利胆药 能增强肝脏谷胱甘肽水平，明显增强谷氨酰半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽还原酶和谷胱甘肽硫转移酶活性，从而增强肝细胞活力，使胆汁分泌增多。 用于 胆囊炎、胆结石及消化不适 ,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。 生物制剂 对 能明显刺激新生肝细胞的 成，促进损伤的肝细胞线粒体、粗面内质网恢复，促进肝细胞再生。 对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用。 改善肝脏枯否细胞的吞噬功能，防止来自肠道的毒素对肝细胞的损害，抑制肿瘤坏死因子 (性和 K+活性抑制因子活性，促进肝坏死后的修复。 促肝细胞生长素 作用机制 新鲜乳猪肝脏中提取纯化 的小分子多肽类 一 项随机双盲对照试验显示 ,在综合治疗的基础上 ,促肝细胞生长素治疗重症肝炎患者 2 周以上 ,可明显降低黄疸、 促进血清白蛋白和凝血酶原活动度的恢复 ,降低重症肝炎的死亡率。 促肝细胞生长素治疗急性期患者的疗效优于慢性患者 ,早期患者优于晚期患者。且未见不良反应。 提示重症肝炎患者及早在综合治疗的基础上应用促肝细胞生长素注射液 ,是一种有效、较安全的治疗方法。 易建华 ,李伟 ,熊英 ,等 临床内科杂志 降酶类 联苯双酯（百赛诺） 均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素 而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应，停药后易反跳是该药的缺点。 因对天冬氨酸氨基转移酶 学者认为无保肝作用。多联合用药。 联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用。 中药制剂 水飞蓟素（水林佳、利肝隆、保肝宁）是从菊科植物水飞蓟果实中提取的一种总黄酮，由 3种不同的同分异构体水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟丁组成，是目前公认的具有保肝作用的天然活性成分 其主要的作用机理是清除氧自由基，抗脂质过氧化，用于中毒性肝炎，酒精性肝病，代谢性脂肪肝的治疗。 飞蓟素能明显降低酒精性肝病患者的总死亡率 ,但不能改善肝组织学变化和减少患者腹水、肝性脑病和消化道出血的发生率。 常用保肝药物 作用机制 还原型谷胱甘肽 解毒、抗过氧化物、抗氧自由基 硫普罗宁 解毒保肝、清除自由基 甘草甜素制剂 控制肝脏炎症 腺甘蛋氨酸 改善肝细胞膜流动性，增加肝脏解毒物质，抗炎症介质、胆汁排泄 熊去氧胆酸 促进胆汁酸转运，促进胆石溶解和排出 多烯磷脂酰胆碱 生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复 促肝细胞生长素 促进肝细胞再生 和 肝坏死后的修复 五味子制剂 降酶 1、病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性经过。 治疗原则：护肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。 药物选择： 一般使用基础代谢类， 对于黄疸重者加一种中药制剂（茵栀黄）。 慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关。 治疗原则：抗病毒治疗为主，保肝治疗为铺。 药物选择：选用抗炎保肝药物，适当辅以 基础代谢类 药物。比如予复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等。 治疗为原则：支持对症治疗，促进肝细胞再生和防治并发症的综合性。 药物选择： 用“能量合剂”补充热卡及多种维生素； 促肝细胞生长素，促进肝细胞尽快修复； 非特异性抗炎护肝药物（美能或甘利欣）可以减轻免疫反应导致的肝细胞损害， 肥胖和饮酒是脂肪肝形成的主要原因 治疗原则：低脂饮食、戒酒、减轻体重为主。 药物选择： 在出现明显肝功能异常时可给予解毒保肝药硫普罗宁（凯西莱）、水飞蓟素类药物治疗。 多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者也有防止组织学恶化的作用