高血压病的药物治疗ppt课件.ppt

高血压病 的药物治疗,清镇市第一人民医院心内科 程昌谷,治疗策略,对高危和极高危患者应立即开始药物治疗； 对中危患者可观察数周； 对低危患者进行较长一段时间的观察。,高血压治疗的基础-非药物治疗,保持心理平衡 包括药物: 镇静,安眠，抗忧郁 饮食治疗 低盐(6克/日),低脂(总热量的30%) 增加蔬菜,水果和鲜奶 高钾,高镁,高钙,高血压治疗的基础-非药物治疗,戒烟限酒(酒精量20克/日) 合理的休息和睡眠,坚持运动(散步、慢跑、太极拳等) 减轻体重，体重指数(kg/m2)24 医疗保健疗法:气功,太极拳,药物治疗的原则,尽早治疗 以非药物治疗为基础 选药个体化 单一药物开始，阶梯式加（减）药 缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂) 联合用药(约70%) 长期（终身）治疗,可小剂量维持 不可骤然停药,降压药物的种类,利尿剂： b受体阻滞剂： 血管紧张素转换酶抑制剂： acei 血管紧张素ii受体拮抗剂： arb ccb -受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂 (acei),短效: 卡托普利 中效: 依那普利 长效: 苯那普利(洛汀新）10mg 西拉普利(一平苏）2.5mg 培哚普利（雅施达）4mg 福辛普利(蒙诺)10mg 赖诺普利（捷赐瑞）10mg,优点：,1. 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 2改善胰岛素抵抗 3减少蛋白尿、保护肾功能 4对血糖、血脂代谢无不利影响 5. 对伴心肌梗塞、心力衰竭者有利 主要副作用: 咳嗽：刺激性干咳，可达10%20% 低血压：首剂减量可预防 高血钾：偶见于肾功不全及合用保钾利尿剂,at受体拮抗剂,常用制剂 厄贝沙坦（安博维） 氯沙坦(科素亚) 缬沙坦 几乎无咳嗽、低血压等副作用 科素亚能降低血尿酸,-受体阻滞剂,普奈洛尔 :短效，3/日 美托洛尔 :中效，2/日 阿替洛尔 ：长效，1/日 比索洛尔 ：长效，1/日,优点：,对抗交感活性，更适于年轻患者，尤其伴交感兴奋和高肾素者 更适于伴冠心病、心绞痛或心梗后者 更适于心率快者 有抗心律失常的作用 主要副作用: 诱发或加重心动过缓/诱发或加重心衰 慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌 影响血脂及血糖代谢(掩盖低血糖症状) 加重外周阻塞性动脉病 精神抑郁、乏力、疲倦,钙通道阻滞剂(ccb),传统的3个药： 二氢吡啶类:如硝苯地平(心痛定) 恬尔心(硫氮唑酮)/异搏停(维拉帕米) 较新的药物 a：各种缓释、控释制剂-上述副作用较少 代表药物：拜新同-硝苯地平控释片 b：血管选择性高但生物利用度及谷峰比仍低 非洛地平(波依定), 尼卡地平(佩尔地平) 尼莫地平(尼莫通), 尼群地平 拉西地平(乐息平)：长效、肝代谢 c：络活喜(氨氯地平),优点,降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常, 前者还有较好的抗交感神经、后者有较好的抗冠脉痉挛作用 主要副作用 加重心力衰竭 减慢心率(异搏停和恬尔心)或致反射性心动过速(二氢吡啶类，即地平类)，心痛定因快速扩血管和交感激活致反射性心动过速、心悸、头痛，不利于心衰和心肌缺血的治疗 便秘、面红、踝部水肿等,利尿剂,噻嗪类：双氢克尿噻-排钾，小剂量(6.2525mg/日)或与保钾类联用副作用少 保钾类：安体舒通（醛固酮拮抗剂）、氨苯喋啶 吲哒帕胺(寿比山、钠催离)：非噻嗪类的磺酰胺利尿剂，具钙拮抗作用；长期应用有低血钾危险，可用半片,优点：,加强其它降压药效果 适于高血容量、低肾素型高血压 适于伴水肿、心衰者 适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖 主要副作用 三高：血胆固醇、尿酸升高，增加胰岛素抵抗 三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱),-受体阻滞剂,针剂： 酚妥拉明，阻断1及2受体，用于嗜铬细胞瘤和高血压急症； 片剂： 哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特灵)，多沙唑嗪等；,优点：,对心肌收缩力、心率影响小 无代谢副作用(对血脂代谢有利) 可治疗前列腺肥大 主要副作用： 体位性低血压 反射性心率增快,复方制剂,复方降压片： 含利血平、肼苯哒嗪、双克、异丙嗪，多种维生素及k+、mg+制剂； 忌用于溃疡病及忧郁症患者，老年人慎用。 珍菊降压片： 主要成分为珍珠层粉、野菊花、可乐定及利尿剂。 可乐定为中枢交感神经抑制剂，有口干等副作用。 开富特/海捷亚： 含卡托普利及利尿剂/氯沙坦+12.5mg双克。,优点,小剂量联合用药较大剂量单药效果好 副作用可相互抵销 处方及服法均较简单，依从性高 价格相对便宜 对靶器官保护有协同作用,血压控制目标值,高血压患者 140/90 mmhg 糖尿病患者 130/80 mmhg,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药1次 采用两种或两种以上合理的联合治疗 方案,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。 减少或抵销不良反应。 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。 增强逆转靶器官损害的效果(？)。,理想降压药的标准,降压效果好 作用平稳、持续 副作用小、耐受性佳 能保护靶器官 改善生活质量 价格合理,降压药物的合理应用,小剂量开始以减少不良反应 联合用药以达最大效果并减少不良反应 初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药 使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动 如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药,如无禁忌证必须用,并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/aii受体拮抗剂(科素亚) 并发心衰：转换酶抑制剂/ aii受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂 心肌梗塞：受体阻滞剂、转换酶抑制剂/ aii受体拮抗剂(科素亚),对伴随症状有好处,心绞痛：受体阻滞剂、钙拮抗剂 室上性心律失常：阻滞剂、钙拮抗剂 甲亢、偏头痛、术前高血压：阻滞剂 前列腺肥大、血脂异常：阻滞剂 肾功能不全:转换酶抑制剂/ aii受体拮抗剂(科素亚),对伴随症起不良作用,支气管痉挛：阻滞剂 抑郁：阻滞剂、可乐定、利血平 传导阻滞：阻滞剂、钙拮抗剂 心衰：阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂 糖尿病、血脂异常：阻滞剂、大剂量利尿剂 周围血管病：阻滞剂,联合用药,转换酶抑制剂/aii受体拮抗剂+利尿剂-(海捷亚)： 前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显； 转换酶抑制剂/ aii受体拮抗剂+钙拮抗剂： 抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而acei则抑制ras； 阻滞剂+利尿剂： 阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销； 阻滞剂+钙拮抗剂： 对心率及血压的作用均互补,治疗高血压急症的注射药物,药物 剂量 起效 不良反应 硝普钠 0.25-10g/(kg.min iv) 立即 氰中毒 硝酸甘油 5-100g/min.iv 2-5min 心动过速 尼卡地平 2-10mg/h iv 5-19min 心动过速 酚妥拉明 5-15 iv 1-2min 心动过速 艾司洛尔 500 g/kg.min*4min 1-2min 低血压 150-300 g/kg.min,降压疗效不佳时考虑,假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够； 顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药； 血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；ras激活、水钠潴留； 合用其它影响血压的药物 如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因, 毒品等; 继发性高血压 其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 cc acei 慢性肾功能不全 呋塞米 ccb acei 糖尿病 首